液化石油ガスの保安の確保及び
取引の適正化に関する法律
様　式　集

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様　式　名　（Ｗｏｒｄ形式）	（ＰＤＦ形式）
様式第01　液化石油ガス販売事業登録申請書	同　左
様式第02　液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付（閲覧）請求書	同　左
様式第03　登録行政庁変更届書	同　左
様式第05　液化石油ガス販売所等変更届書	同　左
様式第06　液化石油ガス販売事業承継届書（甲）	同　左
様式第07　液化石油ガス販売事業承継届書（乙）	同　左
様式第07の2　液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書	同　左
様式第08　液化石油ガス販売事業者相続同意証明書	同　左
様式第09　液化石油ガス販売事業者相続証明書	同　左
様式第09の2　液化石油ガス販売事業者事業承継証明書	同　左
様式第10　業務主任者等選任（解任）届書	同　左
様式第11　液化石油ガス販売事業廃止届書	同　左

様　式　名　（Ｗｏｒｄ形式）	（ＰＤＦ形式）
様式第12　保安機関認定申請書	同　左
様式第13　保安業務計画書	同　左
様式第14　保安機関認定更新申請書	同　左
様式第15　一般消費者等の数の増加認可申請書	同　左
様式第16　一般消費者等の数の減少届書	同　左
様式第17　保安業務規程認可申請書	同　左
様式第18　保安業務規程変更認可申請書	同　左
様式第19　認定行政庁変更届書	同　左
様式第20　保安機関変更届書	同　左
様式第21　保安機関承継届書（甲）	同　左
様式第22　保安機関承継届書（乙）	同　左
様式第22の2　保安機関事業譲渡証明書	同　左
様式第23　保安機関相続同意証明書	同　左
様式第24　保安機関相続証明書	同　左
様式第24の2　保安機関事業承継証明書	同　左
様式第25　保安業務廃止届書	同　左
様式第26　液化石油ガス販売事業者認定申請書	同　左
様式第27　認定液化石油ガス販売事業者状況報告書	同　左

様　式　名　（Ｗｏｒｄ形式）	（ＰＤＦ形式）
様式第28　貯蔵施設等設置許可申請書	同　左
様式第29　貯蔵施設等変更許可申請書	同　左
様式第30　貯蔵施設等変更届書	同　左
様式第31　貯蔵施設等完成検査申請書	同　左
様式第33　貯蔵施設等完成検査受検届書	同　左
様式第35　充てん設備許可申請書	同　左
様式第36　充てん設備変更許可申請書	同　左
様式第37　充てん設備変更届書	同　左
様式第38　充てん設備完成検査申請書	同　左
様式第40　充てん設備完成検査受検届書	同　左
様式第44　充てん設備保安検査申請書	同　左
様式第46　充てん設備保安検査受検届書	同　左

様　式　名　（Ｗｏｒｄ形式）	（ＰＤＦ形式）
様式第48　液化石油ガス設備工事届書	同　左
様式第56　特定液化石油ガス設備工事事業開始届書	同　左
様式第57　特定液化石油ガス設備工事事業変更届書	同　左
様式第58　特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書	同　左

様　式　名　（Ｗｏｒｄ形式）	（ＰＤＦ形式）
委任状	同　左
貯蔵施設等の概要	同　左
貯蔵施設を所有又は占有しない理由書	同　左
拒否事由非該当誓約書　（法人）	同　左
拒否事由非該当誓約書　（個人）	同　左
販売予定地域、予定戸数及び予定数量	同　左
保安業務委託状況	同　左
特定供給設備の概要　（容器）	同左１　２
特定供給設備の概要　（貯槽）	同左１　２
特定供給設備の概要　（バルク貯槽）	同左１　２
保安確保機器が基準に適合していることを説明する書類	同　左
役員及び構成員に関する証明書	同　左
保安業務以外の業務の種類及び概要	同　左
欠格事由非該当誓約書　（法人）	同　左
欠格事由非該当誓約書　（個人）	同　左
保安業務の技術的能力の算定について　（保安業務資格者）	同　左
保安業務の技術的能力の算定について　（保安業務用機器）	同　左
液化石油ガス設備士免状所有者名簿・気密試験器具一覧	同　左
保安業務規程変更明細書	同　左
緊急時連絡先・消火器	同　左
設備工事の内容等	同　左
供給設備の技術上の基準	同　左
バルク供給設備の技術上の基準	同　左
充てん設備の休止届	同　左
充てん設備の休止明細書	同　左

様　式　名　（Ｗｏｒｄ形式）	（ＰＤＦ形式）
液化石油ガス販売事業報告	同　左
液化石油ガス販売事業報告　(記入例）	同　左
保安業務実施状況報告	同　左
保安業務実施状況報告　(記入例）	同　左
充てん事業報告	同　左
液化石油ガス設備士免状返納届出書	同　左

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