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| 【目次】 | ||
| 【皮膚がんとは】 | ||
 皮膚がんの構造とがんの発生 |
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| 注意すべき皮膚の状態 |
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| 湿疹と紛らわしい前がん病変や特殊ながん |
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| 基底細胞がん |
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| 有棘細胞がん |
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| メラノーマ（悪性黒色腫） |
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| 参考とすべきインターネット・サイト |
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| 【皮膚がんとは】 |
| 皮膚の構造とがんの発生 |
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| 皮膚は表面に近い部分から表皮・真皮・皮下組織の３つの部分に大きく 分かれます。さらに表皮はいくつかの層（表面から順に角質層・顆粒層・有棘層・基底層と呼びます）に分かれます。基底層（表皮最下層）と真皮の間には基底膜があります。真皮〜皮下組織にかけて、毛包・脂腺・汗腺という表皮と構造の類似した皮膚付属器があります。真皮・皮下には他に脂肪織・血管・立毛筋などの上皮以外の重要な組織と神経があります。これらのうち、表皮と皮膚付属器の細胞が悪性化したものを総称して「皮膚がん」と呼びます。ごく稀なものまで含めると皮膚がん種類は非常に多いです。ここでは「日光角化症」、「ボーエン病」、特徴的な進展を示す「パージェット病」について簡単にふれ、頻度の高い基底細胞がんと有棘（ゆうきょく）細胞がんと悪性度の高い「悪性黒色腫（メラノーマ）」について述べます。 | ||
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| 注意すべき皮膚の状態 |
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| 皮膚の異常は直接目で見ることができるので、皮膚がんは早期に発見できる可能性が高い反面、自分でイジレルため様子を見ていて発見が遅れる危険性があります。強烈な日光（紫外線）を浴び続けることや大量に浴びた放射線により皮膚がんが発症することはよく知られています。昔に負ったひどいヤケドやケガのキズ跡や何年も治らないジクジクした皮膚病の一部から皮膚がんができることもあります。一方、ホクロや湿疹だと思っていたら、実はがんだったという例もあります。皮膚にできた病変を見つけて「変だな」と思われたら、自分で勝手に手当てせずに、面倒でも一度は皮膚科専門医に見せることが重要です。 | ||
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| 湿疹と紛らわしい前がん病変や特殊ながん |
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| 日光角化症・ボーエン病・パージェット病のような病変は、専門の皮膚科医師以外は診断することが困難です。確定診断は皮膚生検が必要です。 | ||
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注：ボーエン病・パージェット病の患者さんには他の部位のがん（重複がん）が見つかる場合があります。10％程度に過ぎないと言われてはいますが、消化器がん・呼吸器がんの精査も必要とします。 |
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| 基底細胞がん |
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| 基底細胞がんは、表皮の最下層である基底層や毛包などを構成する細胞から発病しますが、厳密にはがんではありません。正確な年間発生数は不明ですが、日本人に最も多い皮膚がんです。市立病院クラスの皮膚科へは毎年4〜5人以上は訪れていると思われます。基底細胞がんは頭と顔の正中部によく発生し、発生学的に皮膚原器を欠く手のひら・足の裏には発生しません。したがって原因として［表皮を作る元の細胞に問題があり］［長期間の日光被爆によって引き起こされる］可能性が高いと想像されます。人口の高齢化とともに発生数が増え続けています。通常のがん年齢よりも高齢者に多い傾向（60歳代が全体の26％、70歳以上が全体の45％：国立がんセンター集計）があります。 基底細胞がんの進行は非常に穏やかですが、放置すると皮膚だけでなく筋肉や骨などの深い組織へと浸潤して いきます。リンパ節や内臓への転移は非常にまれです。厳密な意味で悪性腫瘍ではありませんので、十数年も放置して顔が3分の1ほど喰われてしまっても患者さんは元気です。死因となるのは顔面から奥へ侵攻し頭蓋内を破壊する場合だけです。 |
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| 有棘細胞がん |
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| 有棘細胞がんは、腫瘍細胞が表皮の中間層を占める有棘層を構成する細胞に似たがんです。正確な年間発生数は不明ですが、「基底細胞がん」に次いで多く、市立病院クラスの皮膚科で年間3〜5例と思われます。 このがんの誘因としては、注意すべき事項で述べました。とくに問題のある紫外線の影響以外にも皮膚の有棘細胞がんの発症に「ヒト乳頭腫ウイルス」（子宮頚がんなどの原因の一つ）の関わりが注目されています。その他には、放射線治療後におこる慢性放射線皮膚炎などです。さらに、PUVAと呼ばれる皮膚病治療法・化学物質では砒素化合物・タール類・鉱物油（切削油）などが発生に関与する場合があります。 有棘細胞がんは年齢では高齢者に多く、性別ではやや男性に多く、最近では平均寿命を乗り越えた方々の発症が増加しています。 |
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０期： 悪性化した細胞（がん細胞）が見られますが、表皮の中にとどまっています。この時期を「表皮内がん」と呼び、がんの一歩手前の状態です。まだ本物のがんではありません。日光角化症・ボーエン病など。 I期： 腫瘍の大きさが長径2cm以下、真皮だけ、または真皮から皮下組織の中にとどまっている時期です。 II期： 腫瘍の大きさは2cmを超えていますが、真皮・または真皮から皮下組織の中 にとどまっています。 III期： 腫瘍の大きさにかかわらず、腫瘍の深さが皮下組織を超えて筋肉・軟骨・骨などに及んでいる時期です。または、腫瘍の大きさにかかわらず、「所属リンパ節」と呼ばれる頭頚部なら首・上肢や胸なら脇の下・下肢や陰部なら太ももの付け根のリンパ節に転移があるものです。（注：同時にいくつもの腫瘍がある場合は、そのうち最も進行した腫瘍で病期分類します） IV期： 所属リンパ節を越えて遠隔転移（または内臓に転移）している時期です 。 |
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有棘細胞がんは腫瘍そのものだけを切除しても、再発や転移を起こす可能性が ありますので、腫瘍のまわりの正常に見えるところを含めて、幅も深さも余裕をもって切除する必要があります。また所属リンパ節廓清術も必要に応じて行われます。手術によって皮膚や組織の欠損が大きくなった場合には、植皮術をはじめ、形成外科的な方法で傷を治します。 治療による障害：I期、II期で行われる手術は体の表面に近い部分の切除なので、通常は術後大きな機能障害はおこりません。美容的な面も形成外科の著しい進歩により満足すべき水準に達してきました。手足のユビ・上肢・下肢の切断術では術後の機能訓練が必要です。また、切除して存在しないはずの部分に痛みを感じる「幻肢痛」が起こることがあります。またワキの下や太モモの付け根のリンパ節郭清を受けた場合は、手足がむくんだりしびれたりすることがあります。首のリンパ節郭清を受けた場合には、肩の張りやこりが続いたり、顔面神経が麻痺したりすることがありますが、月日の経過とともに軽くなっていきます。 ロ）凍結療法 液体窒素を使ってがん組織内の温度が-20〜-50℃になるように冷やし、がん細胞を凍結壊死させる方法です。0期や浸潤のごく浅いがんはこの方法で治療が可能です。凍結療法は 治療時や治療後の身体への影響の少ない方法なので、高齢の方や持病のために身体の具合の悪い方にも適した治療法です。 ハ）放射線療法 有棘細胞がんは放射線療法がよく効くといわれていますが、何故か皮膚では通常単独では著効しません。皮膚への放射線治療はエックス線や6〜10メガ電子ボルトの電子線を照射します。ふつう1回の照射は少量短時間ですので通院でも可能です。当科では、単独では効果の少ない抗がん剤を点滴してから照射を受けていただいています（集学的併用治療）。 治療による障害：放射線を照射する部位によって障害は異なります。一般に、放射線を照射した部位の皮膚が一種のヤケドの状態になり、発赤・水疱・びらんなどを生じ、後に色素沈着や関節の拘縮・手足のむくみなどがおこることがあります。晩期障害として何十年後かに二次がんの発生が報告されています。 ニ）化学療法 ある程度がんが進行していた場合には、全身療法である化学療法となります。ブレオマシシン、ペプロマイシン、5-FU、アドリアマイシン、シスプラチン、イリノテカンなどを使用します。比較的副作用の少ない5-FUと放射線療法の併用も行います（集学的治療）。 化学療法の主な副作用は食欲不振・吐き気・嘔吐・発熱・全身倦怠感・脱毛・下痢・呼吸機能障害（特に間質性肺炎/肺繊維症＝死亡するリスクあり）・肝機能障害・腎機能障害・骨髄抑制（血液中の白血球・赤血球・血小板が減少）などです。いずれも抗がん剤によっておこる一時的なものですが、回復が遅れた 場合には、それぞれの副作用を軽くするような治療を行います。 ホ）集学的治療 ある程度進行した有棘細胞がんは、上のイ〜ニのうちからひとつを選んで治療を行うのではなく、これらをうまく組み合わせて最も効果が上がるような治療を行います。これを集学的治療といいます。 |
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０期： 腫瘍の辺縁から0.5 cm 離して、深部は腫瘍が露出しない程度に皮下脂肪組織を含めて切除します。凍結療法を選択できる場合もあります。抗がん剤軟膏の使用は、将来がんに進んだときの悪性度を高めるため慎重にしなければなりません。 I期： 腫瘍の辺縁から1〜2cm離し、表皮・真皮・皮下脂肪組織を腫瘍とともに切除します。 II期： 腫瘍の辺縁から1〜2cm離し、表皮・真皮・皮下脂肪組織を腫瘍とともに切除します。一般に腫瘍が大きくなると、浸潤の深いものが増え、この場合、皮下脂肪組織と筋肉の境界部にある筋膜という薄い膜も切除します。化学療法や放射線法を併用することがあります。 III期： 腫瘍の辺縁から2〜3cm離して切除します。腫瘍は皮下組織を超えて浸潤していますので、筋肉を含めて切除したり、骨を削ったり、時には患肢の切断術が必要になります。また、リンパ節に転移がある場合は「所属リンパ節郭清」と呼ばれる手術方法によって、リンパ節を掃除します。III期もII期と同様に化学療法や放射線療法を併用することがあります。 IV期： 化学療法や放射線療法が中心となり、これに手術も組み合わせる集学的治療を行います。 |
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| メラノーマ（悪性黒色腫） |
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| メラノーマは、メラニンをつくり出す皮膚細胞（メラニン細胞）から発生する癌です。発生頻度には人種差があり、日本人は人口10万あたり1〜2人とされます。 | ||
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イ）悪性黒子型 高齢者の顔面に好発し、10-40年の水平方向の増殖を経て垂直方向への増殖になります。発育が緩徐で、慢性の紫外線照射と関連すると言われています。BRAF遺伝子変異やERCC5が発症に関連しています。 ロ）表在拡大型 20歳〜高齢者の体幹・下腿に好発し、水平方向の増殖は数年でおきます。バカンスやレジャーで受ける強烈な紫外線照射との関連が指摘されています。黒色調だけでなく、赤色調が混在したり、腫瘤全体が赤色調を呈したりすることがあるため、注意が必要です。 ハ）結節型 短期間で垂直方向への増殖へ移行するため、色素斑を認めず結節性病変として認識されます。予後は悪く、特に腫瘍の厚さがより重要と言われています。 ニ）末端黒子型 50歳以降の足底・指趾爪部に好発し、水平方向の増殖は数ヶ月〜数年です。機械的刺激や外傷が誘因となると考えられています。サイクリンD1の増幅が見られることがあります。 ホ）粘膜型 中年から高齢者の口唇、口腔内、眼瞼、鼻腔、外陰部粘膜に生じ、水平方向の増殖は数ヶ月〜数年です。反復する機械的刺激や外傷が誘因となると考えられています。皮膚原発のメラノーマと比較して解剖学的に拡大切除が困難でリンパ流も豊富であることが多く、予後不良のことが多いです。 |
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０期：表皮(皮膚の表層)のみの病変。腫瘍の辺縁から0.5 cm 離して、深部は脂肪組織深層を含めて切除します。 I期： 腫瘍の辺縁から1〜2cm離し、表皮・真皮・皮下脂肪組織または筋膜を含め広汎切除します。センチネルリンパ節生検を行うこともあります。 II期： 腫瘍の辺縁から1〜2cm離し、表皮・真皮・皮下脂肪組織または筋膜含め広汎切除します。しばしば植皮手術も行われます。また、予防的に所属リンパ節の郭清手術を行ったり、センチネルリンパ節生検を行い二期的に所属リンパ節郭清を行ったりします。化学療法やインターフェロンによる免疫療法を併用することがあります。 III期： 腫瘍の辺縁から3cm離して広汎切除し、所属リンパ節の郭清手術が行われます。化学療法や放射線療法やインターフェロンによる免疫療法を併用します。 IV期： 病状により異なります。手術の他、化学療法、免疫療法、および放射線療法などいろいろな手段を組み合わせた治療（集学的治療）が行われます。しかしながら、手術が可能な場合は少なく、一般に強い化学療法の治療が主体になります。皮膚転移や皮下転移に対してはIII期と同様な治療が行われ、やはり強い化学療法が繰り返し行われます。DAVFerronを3〜6コースの化学療法の奏効率は一般的に20〜40%くらいです。 |
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| 参考とすべきインターネット・サイト |
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| http://www.dermatol.or.jp/medical/guideline/skincancer/index.html http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0054/1/0054_G0000153_GL.html http://web.sapmed.ac.jp/radiol/guideline/ |
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| 平成21年9月改訂 |