愛知県がんセンター／がんの知識／いろいろながん／前立腺がんの基礎知識

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	【目次】

	1, 前立腺がんとは
		前立腺の解剖と働き
		前立腺がんの統計
		前立腺がんの発生と原因

	2. 症状
		早期がん
		局所進行がん
		転移がん

	3. 診断
		PSA検査
		直腸診
		経直腸的前立腺超音波検査
		前立腺生検
		グリーソンスコア
		画像診断

	4. 病期（ステージ）

	5. 治療法
		外科療法（根治的前立腺全摘除術）
		放射線治療
		外照射法
		組織内照射法（密封小腺源療法）
		内分泌治療（ホルモン療法）
		化学療法
		待機療法

	6. 再発の診断と治療
		PSA再発
		臨床的再発

	7. 治癒率、生存率

【1.前立腺がんとは】

　 前立腺の解剖と働き

　前立腺は男性にしかない臓器で、精液の一部を作っています。解剖学的には恥骨の裏側の骨盤腔の奥で、さらに膀胱に連続しその下に位置し、尿道を取り囲み、通常は3×4cm程度の大きさです。また前立腺の背側は、直腸に隣接しているため、肛門から指を入れることにより(直腸診)、直腸壁越しに容易に触れることが出来ます(図1)。この前立腺に発生するがんを前立腺がんといいます。
　正常前立腺は栗の実のような形で、移行領域と中心領域からなる内腺部と辺縁領域からなる外腺部からなります。一般的に良性の前立腺肥大症は移行領域から発生し、前立腺がんの約70%は辺縁領域から発生します(図2)。




(図1)		(図2)


	前立腺がんは、欧米諸国では男性のがんの中で大変多いがんとして知られています。とくに黒人、白人に発症頻度が高く、アメリカ合衆国においては男性のがんの中で罹患数は1位、死亡数は肺がんに次いで2位と最も多いがんの一つとなっています。　わが国においてはまだそれほど多くはありませんが、泌尿器科で扱う男性のがんの中では、罹患率、死亡率、ともに一番多いのが前立腺がんです。また、将来的には最も増加するがんの一つとして注目されています。1975年に前立腺がんを発症した患者さんは2,000人程度でしたが、2000年には約23,000人、2020年には78,000人以上となり、2020年には肺がんに次いで罹患数の第2位になると予測されています。


	前立腺がんは一般的には50歳以降に発生し、特に60歳以降に直線的に増加していきます。前立腺がんの発生に関与するリスクファクターとしては、加齢、食生活の欧米化（動物性脂肪の摂取量の増加）、前立腺がんの家族歴、人種(黒人)があげられます。　前立腺の生理作用は男性ホルモン（アンドロゲン）の作用により維持されています。また、前立腺の成長や前立腺に発生する前立腺がんおよび前立腺肥大症などの病気の進行にも、男性ホルモンが関与しています。しかし、その男性ホルモンが前立腺がんの発生にも関与しているといわれていますが、その発がんのメカニズムはまだ明らかになっていません。　そのため予防法も明らかになっていませんが、疫学的には古典的な日本食のように動物性脂肪の摂取を減らし、緑黄色野菜を多く摂取する食生活がよいと考えられています。


	早期の前立腺がんには、がん特有の症状はありません。前立腺がんの70%は外腺部(辺縁領域)から発生するため、早期がんでは無症状です。しかし、内腺部(移行領域)に発生し、尿道を圧迫する前立腺肥大症を合併している場合があり、前立腺肥大症に伴う症状が見られるときがあります。具体的には排尿困難、頻尿、残尿感、夜間頻尿、尿意切迫感、下腹部不快感などの症状があげられます。


	局所進行がんでは、上記で述べたような前立腺肥大症と同様の排尿障害を中心とした症状が認められます。その他、がんが膀胱や尿道、射精管に浸潤することにより血尿や血精液症などの症状が認められることがあります。


	前立腺がんは進行するとリンパ節、骨(特に胸腰椎、骨盤骨)に転移しやすいがんです。このような転移がんの場合、リンパ節転移が進行すると下肢のむくみがあらわれたり、骨に転移すると腰痛などの痛みが現れたり、さらに進行した場合には下半身麻痺を生じることがあります。


	現在、前立腺がんの腫瘍マーカーとして、血中PSA(前立腺特異抗原)の測定は最も有用な方法です。PSAは前立腺に特異的な蛋白質です。PSAは健康なときにも血液中に存在していますが、前立腺がんが発生すると、より多くのPSAが血液中に流れ出します。そのためPSAは非常に敏感な腫瘍マーカーといわれ、PSA検査は前立腺がんの早期発見には必須項目です。　PSA値が正常の値よりも高ければがんが疑われることになり、PSA値が高くなるにつれてがんの確率も高くなっていきます。しかし、PSA値が正常値より高値だからといって、必ずしも前立腺がんであるとは限りません。前立腺肥大症や前立腺炎でもPSA値が高値となることもあります。　PSA値が4～10ng/mlをいわゆる「グレーゾーン」といい、20～30%にがんが見つかります。10ng/mlより高い値では高くなるほどがんの発見率は高くなります。ただし、4ng/ml以下でも前立腺がんが発見されることはあります。　さらにPSAは前立腺がんのスクリーニング、診断に有用なだけでなく、がんの局所進展や転移とのよく相関し、治療効果の判定、再発の診断などにも非常に有用です。　したがって、PSA値が高い場合には、さらに前立腺がんである可能性を調べるために、直腸診、経直腸的超音波検査、前立腺生検等をおこないます。


	肛門から専用の超音波探子を挿入して、前立腺がんの可能性があるかどうか検討します。また前立腺の大きさや前立腺肥大症の有無もわかります。


	前立腺生検の結果、病理検査で前立腺がんの診断がされると、前立腺がんの場合、がんの悪性度をグリーソンスコアという病理学上の分類を使って表します。この分類は、米国のグリーソン博士によって提唱された、前立腺がん特有の組織異型度分類です。最近では、前立腺がんの治療法を選ぶ際に、重要な分類法です。まず、生検で採取したがん細胞の組織構造を顕微鏡で調べて、もっとも面積の多い組織像と、2番目に面積の多い組織像を選びます。次に、それぞれの組織像を図に示す1（正常な腺構造に近い）～5（もっとも悪性度が高い）までの5段階の組織分類に当てはめます。そして、その2つの組織像のスコアを合計したものが、グリーソンスコアになります。グリーソンスコアでは、もっとも悪性度の低い「2」から、もっとも悪性度の高い「10」までの9段階に分類されることになります。たとえば最も面積の多い組織像が「3」で、2番目に面積の多い組織像が「4」の場合は、「3」＋「4」＝「7」となります。一般的に、生検でのグリーソンスコアでは、スコアが「6」以下は性質のおとなしい前立腺がんであり、「7」は前立腺がんの中で最も多く認められ、中程度の悪性度であり、「8」以上は悪性度の高い前立腺がんと診断されます。


	前立腺生検で前立腺がんの診断が確定すると、病気の進行度を確認するためにＣＴ（コンピューター断層撮影法：computed（computerized） tomography）、ＭＲＩ（磁気共鳴画像法：magnetic resonance imaging）、骨シンチグラフィーを行います。これらの検査により局所（前立腺）での進行度、リンパ節転移、骨転移や肺や肝臓などの遠隔臓器への転移の有無を確認します。ＣＴ：主にリンパ節転移やその他の臓器への転移の有無を確認するために行います。ＭＲＩ：前立腺内でのがんの存在している場所、前立腺被膜より外への進展の有無、精嚢腺への浸潤の有無などを確認します。骨シンチグラフィー：進行した前立腺がんでは、骨への転移がしばしば認められます。骨への転移の有無を調べるためには骨シンチグラフィーを行います。骨シンチグラフィーは、放射性物質ががんの転移のある骨に集まる性質を利用した検査です。放射性物質を静脈注射してから、シンチグラフィーで全身の骨を撮影すると、骨の転移部位が黒く映り、異常集積として確認されます。


	放射線を用いて、がん細胞の遺伝子を破壊し、がん細胞の分裂や増殖を抑えて、がん細胞を死滅してしまう方法です。前立腺がんに対する放射線治療には手術療法と同様、転移がない根治可能な前立腺がんに行われる場合と、骨転移による疼痛緩和や骨折予防のために対症療法として行う場合があります。放射線治療の進歩に伴い、いろいろな方法が登場してきています。


	前立腺がんは、精巣および副腎から分泌される男性ホルモンによって増殖していきます。内分泌療法（ホルモン療法）は、男性ホルモンの分泌抑制や働きを遮断することによって、前立腺がん細胞の増殖を抑制する治療法です。　内分泌治療には外科的去勢(精巣摘除術)と薬物療法があります。薬物用法には注射と飲み薬があり、注射はLH-RHアゴニストと呼ばれる注射剤を使います。これを1ヵ月または3ヵ月に1回注射をすることにより男性ホルモンの分泌を抑制します。また飲み薬は、男性ホルモンの前立腺がん細胞に対する働きを遮断する抗男性ホルモン剤(抗アンドロゲン剤)を内服します。通常、内分泌治療は注射剤か飲み薬のどちらか、もしくは両方を併用して治療開始します。　副作用は、ほてり、のぼせ、急な発汗などのホットフラッシュと呼ばれる症状が多くみられます。女性化乳房、性欲低下、勃起障害、肝機能障害などがあります。　内分泌治療は基本的には転移のあるがんに対して行われます。転移した前立腺がんは、転移した部位の細胞も同じ前立腺がんの性質であるため、転移した部位にも同様に効果が期待できます。しかし、手術や放射線治療を希望しない患者さんや、高齢者の転移のない前立腺がん患者さんに行うことがあります。また、治療効果を高める目的で、手術や放射線治療の前(ネオアジュバント療法)と治療後(アジュバント療法)に内分泌治療が併用されることがあります。特に当センターでは外照射法で前後の内分泌治療を積極的に併用して良好な治療成績を認めています。　しかし、内分泌治療は未治療前立腺がんの80％以上に効果が認められますが、長期間治療を継続していると、徐々に効果が弱くなり、再びがん細胞が増殖を始め、病状が進行し再燃がんと呼ばれる状態となります。再燃前立腺がんに対しては、抗男性ホルモン剤の変更や、女性ホルモン剤や副腎皮質ホルモン剤の投与が行われますが、持続的な効果が得られることは少なく、治療に苦慮します。このように内分泌治療は有効な治療法ですが、これのみで完治することは難しいと言われています。


	進行がんのなかでも、内分泌治療の効果がなくなった症例や、はじめから内分泌治療が効かない症例に行います。今までは有効な抗がん剤がありませんでしたが、新規抗がん剤のドセタキセルが再燃前立腺がんに対しての有効性が示され、本邦においても、2008年9月より再燃前立腺がんに対して使用が可能になりました。


	何も治療を行わず厳重に経過を観察していく方法です。前立腺生検の病理結果が、悪性度の低いがんで少量しか認められず、積極的に治療を行わなくても予後に影響しない可能性が高いと判断される場合に選択されることのある方法です。まだどのような症例が待機療法の対象になるかははっきりとした見解はありませんが、グリーソンスコアが6以下でPSA値が20ng/ml以下、病期がT1-T2、期待余命や針生検でのがんの検出量であることが一つの目安といわれています。待機療法では、治療を行わないため副作用も当然ありませんが、がんと診断されて「何も治療しない」ことに対して精神的な負担に感じる患者さんには向いていません。


	それぞれの治療を行った結果、一度低下したPSA値が再び上昇してきた状態です。PSA値の上昇が再発の最初の兆候であるため、治療後は定期的にPSA値を測定し、その推移を確認します。通常、PSA再発が認められなければ、臨床的な再発もないため、それ以上の画像診断を行うことは不要と考えられています。各種治療後のPSA再発に対する標準治療はまだ確立していませんが、放射線治療、内分泌治療、化学療法などが状況に応じて行われます。


	治療後に明らかな局所再発や遠隔転移が出現した状態であり、もしくは治療後落ち着いていた病巣の増大や悪化、新病変の出現が認められた状態です。通常、PSA再発が先行して起こり、それに続いて臨床的再発を認めます。その状況に応じて様々な治療が選択されます。


	前立腺がんの予後も、他のがんと同様に病期が進行するほど予後は悪くなります。また全身状態や年齢、がんの悪性度、さらに選択された治療法によっても左右されますが、全体的には前立腺がんは進行が遅いため、治療成績は比較的良好です。　当センターにおいて過去13年間で、T1～3N0M0に行った手術症例の5年生存率は98.7%で、5年PSA非再発率（PSA再発しない確率）は69.0%です。　また、過去7年間の外照射（3次元原体照射法）の5年生存率は98%で、３年PSA非再発率は81%です。　内分泌治療単独で治療した場合は手術、放射線治療以下の成績となります。しかし、遠隔転移のある前立腺がんは、転移のない前立腺がんと比較して予後不良であり、5年生存率は30%程度といわれています。最近の手術手技の向上、放射線治療の進歩に伴い、今後治療成績の更なる向上が期待されています。