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整形外科部

整形外科部紹介

 愛知県がんセンター整形外科は骨軟部腫瘍(こつなんぶしゅよう)を専門的に診療しています。骨軟部腫瘍とは骨や軟部組織(主に筋肉や脂肪組織や神経)に発生する腫瘍のことです。骨軟部腫瘍は希少(まれ)な病気であるため専門に診療する医師や施設が少なく、診断や治療が難しいと言われています。公益社団法人日本整形外科学会のホームページでは骨・軟部腫瘍相談コーナーを開設し、疾患を理解するためのパンフレットを閲覧することができます(http://www.joa.or.jp/jp/public/bone/ ご参照下さい)。
 当科で専門的に治療する骨軟部腫瘍疾患は主に以下の3つに分けられます。

【肉腫(にくしゅ/英語ではsarcoma/サルコーマ)】

 肉腫は悪性の骨軟部腫瘍の総称で、その適切な診断と治療には整形外科医・病理医・薬物療法医・外科医・放射線科医・形成外科医を含めた医師が科の枠を越えてチーム医療を行う「専門施設での集学的治療」が必須である疾患です。当科は平成6年の開設以降、東海地区の肉腫治療のセンターとして活動を続けています。今後も全国のセンターとの連携と共同研究を積極的に行い、患者さんに最適な治療を受けていただくよう取り組んでいきます。

【転移性骨腫瘍/癌の骨転移】

 高齢化社会に伴い癌の罹患数は増加の一途をたどり、日常臨床で問題になる骨転移患者さんは年間に10万人を越えると言われています。骨転移は進行すると病的骨折や麻痺を生じ日常生活に大きな障害をきたすだけでなく、最も重要な原発癌(もとの癌)の治療に支障をきたすことがあります。多くの骨転移患者さんが整形外科を受診するものの、ほとんどのがん診療拠点病院には腫瘍を専門とする整形外科医が不在のため、十分な治療が受けられない現状があります。近年骨修飾薬や手術治療を含め骨転移の治療も進歩しており、愛知県内のがん診療拠点病院と密接な連携をとり適切な治療を提供するように努めています。

【良性骨軟部腫瘍】

 骨軟部腫瘍には、脂肪腫・神経鞘種・血管腫・アテローム・骨軟骨腫・非骨化性線維腫・骨嚢腫といった良性疾患が多く含まれています。当科ではこのような疾患の手術症例も多く行っています。良性疾患において最も重要なことは、手術する必要があるのか?このまま経過観察するとどうなるのか?手術した場合にどのような合併症の可能性があるのか?などの情報をわかりやすく患者さんに伝えることだと思っています。このような良性疾患についてお困りの方もお気軽に受診をお願いします。

スタッフ紹介

筑紫 聡
筑紫 聡
(つくし さとし)
部長

患者さんへのことば

 平成8年に愛知県がんセンターレジデントとして腫瘍整形外科医の経歴をスタートさせ、その後名古屋記念病院で6年間と名古屋大学病院で12年間臨床医として研鑽を積み、平成27年6月に当院赴任となりました。
 今までの経験で感じることは、骨軟部腫瘍(こつなんぶしゅよう)を専門とする医師や施設があまりにも少ないため、正しい情報を得ることできずに困っている患者さんがとても多いということです。このような方がいかに当科を受診できるようにするかが我々の使命であると思っています。@肉腫/サルコーマと診断されたA癌の骨転移で骨が折れてしまったB脂肪腫と診断されたが手術を行うべきか迷っているC最近しこりに気づき大きくなっているDけがをしてレントゲンをとったら骨に異常があると指摘されたなど、このようなことでお困りの方は、病診連携室を通じて迷うことなく当科を受診していただければと思います。専門性の高い治療こそ垣根のない病診連携とわかりやすい説明が重要であると考え、患者さんに応じた最適な治療が提供できるよう努めて参ります。

資格

【学会専門医など】
日本整形外科学会整形外科専門医、日本がん治療認定医機構暫定教育医、日本がん治療認定医機構がん治療認定医
【所属学会】
日本整形外科学会、中部日本整形外科災害外科学会、日本癌治療学会

吉田 雅博
吉田 雅博
(よしだ まさひろ)
医長
(兼リハビリテーション部長)

患者さんへのことば

 骨軟部腫瘍は他の腫瘍に比べて頻度は低いですが、小さなお子様から高齢の方まで幅広い年齢層に発生し、良性から悪性までいろんな種類がある病気です。私たちは良性か悪性かを診断し、悪性の場合は時に化学療法を併用しながらできるだけ患肢や機能が温存できるように努力しています。

資格

日本整形外科学会専門医、日本リハビリテーション学会認定臨床医、日本整形外科学会運動器リハビリテーション医、日本整形外科学会脊椎脊髄病医、日本がん治療認定医機構がん治療認定医

小澤 英史
小澤 英史
(こざわ えいじ)
医長

患者さんへのことば

 みなさんこんにちは。平成28年7月から当院に赴任しました。骨や脂肪や筋肉などの軟部組織から発生した腫瘤の診療を担当致します。主に転移性骨腫瘍や肉腫、良性骨軟部腫瘍などの疾患が該当し、狭い分野ですが、奥深く治療が難しいものも多く含まれます。病院内や各施設と連携しながら専門的な診療を提供し、よりよい結果につながるように努めております。

資格

【学会専門医など】
日本整形外科学会整形外科専門医、日本がん治療認定医機構がん治療認定医
【所属学会】
日本整形外科学会、中部日本整形外科災害外科学会

林 卓馬
林 卓馬
(はやし たくま)
医長

患者さんへのことば

 こんにちは。平成29年4月より当院に赴任いたしました。整形外科は骨や筋肉・関節など、皆様が元気に日常生活を送る上で欠かせない「運動器」領域を担当しております。外傷から変性疾患や腫瘍まで守備範囲は多岐にわたりますが、骨軟部の腫瘍は頻度が低いため専門とする医師は非常に少ないのが現状です。数少ない骨軟部腫瘍の専門家として、また、運動器を専門とする整形外科医として、患者さんが日常生活に復帰できるように努めてまいります。

資格

【学会専門医など】
日本整形外科学会整形外科専門医、日本整形外科学会認定運動器リハビリテーション医、日本整形外科学会認定リウマチ医
【所属学会】
日本整形外科学会、日本骨折治療学会、中部日本整形外科災害外科学会

診療内容

1. 骨軟部腫瘍(こつなんぶしゅよう)診断専門外来

 骨軟部腫瘍は骨や軟部組織(主に筋肉や脂肪組織や神経)に発生する腫瘍の総称です。痛み・しこり(腫瘤)感・はれ(腫脹)といった様々な症状により整形外科・外科・皮膚科・形成外科など様々な診療科を受診します。骨軟部腫瘍の多くは命との関わりのない良性ですが、そのままにしておくと命に関わる悪性も含まれます。良性か悪性かはその後の治療方針を決める極めて重要なことです。しかし骨軟部腫瘍はその診断が「難しい」と言われています。理由は2つあり、@骨軟部腫瘍の診断を専門とする施設がほとんどないことA骨軟部腫瘍の病理診断が非常に難しいことです。当科の診療の中心は骨軟部腫瘍の診断専門外来です。そのため東海地区の多くの施設(癌拠点病院・総合病院・クリニック)より、良性疾患から悪性疾患まで幅広く多くの患者さんに診断を目的に当科に紹介受診していただいております。このような患者さんを適切に診断し、患者さんと紹介いただいた施設に情報提供することが我々の最大の使命と考えています。

診断方法

 骨軟部腫瘍には@脂肪腫・血管腫・神経鞘腫といった良性軟部腫瘍、A非骨化性線維腫・骨軟骨腫・内軟骨腫・骨嚢腫といった良性骨腫瘍B未分化多型肉腫・脂肪肉腫・平滑筋肉腫といった悪性軟部腫瘍C骨肉腫・軟骨肉腫・ユーイング肉腫・癌の骨転移といった悪性骨腫瘍D血腫(血が貯まったもの)・感染・リンパ節腫脹・疲労骨折・加齢変化に伴う非腫瘍性疾患(腫瘍ではないもの)が含まれます。これらの診断は症状や触診といった理学所見では難しく、MRIという画像診断が非常に重要です。しかしMRIでは脂肪腫・神経鞘腫・血管腫・ガングリオン・骨軟骨腫・内軟骨腫などの特徴的な画像所見以外ものは病理学的(顕微鏡でみた検査)な確証は得られないことが多く、はっきりしない場合は生検(組織を採取して病理検査に提出する)が非常に重要となります。そのため当科では@MRI検査(エコーやCTやPET等を行うこともあります)→生検(切開生検・針生検・CT下生検・切除生検)という手順で診断を行うことが一般的です。

なぜ生検が必要なのか?

 時々なぜそのまま切除してはいけないのかという質問を受けます。悪性の骨軟部腫瘍は画像でみえるより広い範囲で正常組織に手足を出している(組織学的浸潤がある)ことがわかっています。そのまま切除してしまうと、そのほとんどが周囲の手足と手術操作が及んだ部分より再発(局所再発)するため、腫瘍を播種(周囲にばらまいてしまう)することになります。一旦播種してしまうと根治的切除が困難となります。そのため2-3pの小さな切開で播種を最小限にして腫瘍組織の一部を病理検査に提出して、その悪性度に応じた切除をすることが重要となります。(図1

図1 肉腫の特性と切開生検
図1 肉腫の特性と切開生検】


CTガイド下針生検

 生検は2-3pの切開を行い、組織を採取する『切開生検』が最も確実な方法です。しかし特に脊椎や骨盤や後腹膜といった深部に発生する骨軟部腫瘍は切開生検で組織を採取すると、出血や筋肉の損傷などの手術侵襲が大きいため当科では積極的にCTガイド下針生検を行っています(図2)。2泊3日の入院にてCT室で局所麻酔下にCTを撮像しながら病変部位に針を穿刺し組織を採取します。正診率(正確な病理診断が得られる率)は90%以上と報告されています。重要な臓器や血管や神経を避けることが可能で、確実に病変部位に針が穿刺されているか確認ができる長所がある一方で、針生検のため採取できる組織が少ないという欠点があり、診断が確実に得られない場合は再度CT下生検を行ったり切開生検を行ったりします。

CTガイド下針生検
図2 CTガイド下針生検】
 (Tsukushi S Arch Orthop Trauma Surg. 2010 より引用)


原発不明癌骨転移の精査

 40歳以上の方の骨に不明瞭な溶骨性変化(骨が溶けている状態)がみられた場合、どこかに癌があって骨に転移した状態である可能性があります。このような患者さんが多く当科を受診されます。骨に転移しやすい癌として@肺癌A乳癌B前立腺癌があります。しかし骨転移を初発症状として整形外科等を受診する場合には、@肺癌A前立腺癌や腎癌の泌尿器科癌B悪性リンパ腫や多発性骨髄腫の血液疾患を念頭において精査を進める必要があります。原発巣(最初にがんが発生したところ)がどこかが確定しないと主科(治療を中心になって行う診療科)が決まらないため、多くの施設や診療科を受診され不安を抱えたまま受診される患者さんをしばしば経験します。原発がん検索で最も有用な精密検査は全身のCT検査と血液検査(腫瘍マーカーなど)です。しかしその精査で原発を疑わせる所見がない場合には、当科では早い段階で積極的に骨転移の組織採取(多くの場合はCTガイド下針生検)を行っています。その理由には@原発巣が微小なため画像で同定できないことがあるA生検が必須であるがんが存在する(悪性リンパ腫や原発性悪性骨腫瘍など)B詳細な病理診断(免疫組織染色や遺伝子診断)を行うことで原発部位の推測ができることが挙げられます。また最終的に原発が決まらない場合あっても、その病理診断によっては治療が有効な場合があります。

2. 悪性骨軟部腫瘍の治療

 悪性骨軟部腫瘍を総称して肉腫(サルコーマ)と言います。肉腫治療には専門的な診療科が密接な連携をとって集学的な治療を行うことが重要です。多くのがん診療は治療の均てん化(どこの施設でも同じような治療が受けられること)が推進されています。しかし肉腫は発生頻度の極めて少ない"希少がん"であるため、専門とする医師も少ない現状があります。そのため一つの施設に専門医を集めて、多くの患者さんを治療する集約化が必要です。愛知県がんセンターは肉腫(サルコーマ)を専門とする薬物療法医・整形外科医・放射線科医・形成外科医・病理医が充実している全国でも数少ない施設です。そこで平成28年10月に中部地区で初めてサルコーマセンターを開設しました。このような専門分野の標準治療から先進治療まで全国のセンターとの多施設共同研究を推進しています。

軟部肉腫とは?

 軟部肉腫とは筋肉・脂肪・神経・血管といった軟部組織に発生する悪性腫瘍の総称です。その希少性から専門とする施設が少なく、患者さんからは"軟部肉腫の情報を得ることが本当に難しい"との声を多く聞きます。病気の治療はその理解が最も重要だと思っています。日本癌治療学会のホームページでは平成29年7月に軟部肉腫の標準治療についてわかりやすく解説した患者さん向けの手引きが公開となりました。ESMO (欧州臨床腫瘍学会)の発行する"ESMO GUIDES FOR PATIENTS"を「ESMO患者さんの手引き」として日本語訳したものです。疾患の理解のためご参照下さい。

【軟部肉腫:患者さんの手引き ESMO診療ガイドラインに基づいた患者さん向け情報】

広範切除術

 肉腫が他のがんと大きく異なる特徴は、画像でみえる範囲よりも周囲に組織学的に浸潤しているという点です。そのため肉腫の根治的手術治療には周囲の正常組織を含めた切除(広範切除)が必要となります(図3)。主要な血管や神経や骨が隣接している場合にはこれらの合併切除が必要となり、術後の大きな機能障害が必発となります。当科では比較的浸潤への抵抗性を示す組織(血管鞘や神経鞘や骨膜)を丁寧に剥離することで切除縁を確保する機能温存手術と病理学的検証に取り組んでいます(図4)。

図3 広範切除術
図3 広範切除術】


図4 軟部肉腫の骨・主要血管・主要神経の計画的温存手術
図4 軟部肉腫の骨・主要血管・主要神経の計画的温存手術】
(Tsukushi S  Arch Orthop Trauma Surg. 2013 より引用)


追加広範切除術

 軟部腫瘍を単純切除(腫瘤のみを摘出)し、病理検査にて悪性(肉腫)と診断された後に当科に紹介となる患者さんがいます。肉腫は実際の腫瘤(しこり)より周囲の正常組織に手足を出している(組織学的浸潤)ため、多くの場合は切除の手術操作の及んだ部分には残存腫瘍が存在します。そのため残存腫瘍が大きくなる前に手術操作の及んだ皮膚や皮下組織や筋肉の周囲に正常組織をつけて切除を行います(図5)。このような切除を追加広範切除と言います。このような場合、計画的な広範切除と比較して広い範囲の正常組織を切除するため、欠損に対する筋皮弁の再建を必要とすることが多いです。

図5 追加広範切除術
図5 追加広範切除術】


広範切除や追加広範切除後の骨軟部欠損に対する再建手術

 広範切除により骨や軟部等に広範囲の欠損を生じた場合、形成外科部との連携のもと再建手術(皮弁形成)を行います。皮弁形成手術には、主に@栄養する血管を切り離さずに皮膚や筋肉を移動する有茎皮弁とA血管を切り離し顕微鏡下で行う微小血管吻合を行う遊離皮弁があります。

強度変調放射線治療(IMRT)併用広範切除手術の取り組み

 肉腫はその組織学的浸潤性のため局所制御(同じ場所に再発しないように治療すること)を行うことが困難であり、放射線治療を併用することで治療成績が向上すると報告されています。2015年7月より四肢および表在体幹部発生の軟部肉腫に対して、放射線治療部との連携のもとIMRT併用の広範切除術を導入しました(図6)。IMRTは従来の放射線治療と異なり、複雑な腫瘍の進展に対してより正確に照射が可能で、重要な正常組織への影響を最小限にすることが可能となります。日本では肉腫に対してはほとんど普及されておらず、これらの併用手術が良好な局所制御率と術後機能温存に大きく貢献すると期待されています。

軟部肉腫に対する術前強度変調放射線治療(IMRT)
図6 軟部肉腫に対する術前強度変調放射線治療(IMRT) 】
(がんセンターNEWS第61号より引用)


大腿骨近位部の骨転移に対する腫瘍用人工骨頭置換術

 大腿骨近位部(頸部〜転子部)は癌が骨転移しやすい場所です。歩行の時に体重を支える重要な場所であるため、骨転移を行うことで骨の強度が弱くなると荷重時痛(体重をかけると痛い)や下肢の運動痛(動かすと痛い)が出現します。進行するとしばしば病的骨折(弱くて折れしまう)を生じ、歩行ができなくなる方もいます。転移を生じた部位の積極的な手術治療はその方の生命予後には大きく関わらないことが多いと言われています。その一方で歩行できるかどうか、痛みがあるかないかは、患者さんの生活の質(QOL)を大きく左右するものです。これらが大きく損なわれた場合はその後の癌治療に影響を与えることもあります。そのため大腿骨近位部の骨転移で痛みを伴い折れそうな場合(切迫骨折)や、折れてしまった場合(病的骨折)には、当科では積極的に腫瘍を切除して金属で補填する手術(腫瘍用人工骨頭置換術)を行います。1-2週間で歩行練習が可能で、1-2か月で杖歩行が可能となります。多くの癌拠点病院では行うことができない困難な手術のため、連携をとって当院で手術を行っています。

外来診療

診療実績

骨軟部腫瘍手術件数の推移
【骨軟部腫瘍手術件数の推移】


手術の内訳
【平成28年度手術内訳】


外来患者数の推移
【外来患者数の推移】


入院患者数の推移
【入院患者数の推移】


リハビリ件数の推移
【リハビリ件数の推移】


研究・学会活動

業績

2010年度 学会発表45件 論文(英文6編、和文16編)
2011年度 学会発表50件 論文(英文5編、和文6編)
2012年度 学会発表53件 論文(英文4編、和文11編)
2013年度 学会発表31件 論文(英文8編、和文15編)
2014年度 学会発表27件 論文(英文3編、和文8編)
2015年度 学会発表19件 論文(英文6編、和文2編)
2016年度 学会発表13件 論文(英文1編、和文1編)

基礎研究(文部科学省・厚生労働省科学研究費)

1. 平成14〜15年度、文部科学省科研費、基盤研究(C)(2)、BMP及び培養骨髄細胞移植による加温処理骨の骨同化
2. 平成15〜17年度、厚労省科研費、がんの骨転移に対する予後予測方法の確立と集学的治療法の開発
3. 平成16〜18年度、日本医師会治験推進研究事業研究費、再発あるいは治療抵抗性のc-kitあるいはPDGFR陽性肉腫に対するイマチニブの第U相試験
4. 平成17〜18年度、文部科学省科研費、基盤研究(C)、骨肉腫の肺転移メカニズムの解析および転移予防法の開発
5. 平成19〜21年度、文部科学省科研費、基盤研究(C)、骨肉腫転移予防としての血管新生抑制および抗体療法の開発
6. 平成22〜24年度、文部科学省科研費、基盤研究(C)、骨肉腫転移阻止の為の血管新生抑制剤と抗体投与による併用療法の開発
7. 平成24〜28年度、厚労省科研費、高悪性度骨軟部腫瘍に対する標準治療確立のための研究
8. 平成26〜28年度、文部科学省科研費、基盤研究(C)、転移性骨腫瘍に対するイメージ下凍結療法の開発と確立
9. 平成27〜29年度、文部科学省科研費、基盤研究(C)、がんの骨・肺転移におけるCathepsin Kの役割の解明

治験・臨床試験

 整形外科部では腫瘍が大きかったり、遠隔転移によって手術が出来なかったり、抗癌剤治療を行っても進行するような骨軟部腫瘍の患者さんに対して分子標的治療薬及び新規抗癌剤による治験を行っています。また、JCOG(日本臨床腫瘍研究グループ)やJESS(日本ユーイング肉腫研究グループ)にも参加し、骨肉腫やユーイング肉腫の臨床試験も行っています。内容の詳細については当院ホームページをご覧下さい。

最近4年間に実施した治験・臨床試験

  1. NE-58095の骨Paget病患者を対象とした一般臨床試験(第V相)
  2. 前治療中または前治療後に病勢進行を認めた軟部肉腫患者を対象としたpazopanibの無作為化、二重盲検、プラセボ対照、第V相臨床試験
  3. 転移を有する骨・軟部腫瘍患者を対象とした維持慮法のMK-8669第U相試験
  4. 前化学療法歴のある進行又は再発軟部肉腫患者を対象としてエリブリンメシル酸塩の有効性及び安全性を検討する他施設共同オープン臨床第U相試験
  5. 悪性軟部腫瘍患者を対象とした24時間投与法におけるET-743の第I相臨床試験
  6. 染色体転座を伴う悪性軟部腫瘍患者を対象としたET-743の第U相臨床試験/安全性試験
  7. 骨肉腫術後化学療法におけるイフォスファミド併用の効果に関するランダム化比較試験
  8. 高悪性度非円形細胞肉腫に対するadriamycin、ifosfamideによる補助化学療法とgemcitabine、docetaxelによる補助化学療法とのランダム化第U/V相試験
  9. い信頼性・妥当性を有する骨軟部腫瘍手術後の患者立脚型評価尺度(COMMON)の開発に関する多施設共同前向き研究
  10. 粘液型脂肪肉腫・滑膜肉腫・通常型軟骨肉腫におけるNY-ESO-1の発現と臨床成績に関する研究・骨軟部肉腫治療研究会(JMOG)多施設共同研究
  11. Kyocera Modular Limb Salvage system(京セラモジュラー型患肢温存システム)新セメントレスステムの短期成績調査
  12. 初診時遠隔転移を有する悪性軟部腫瘍の予後因子解析 東海骨軟部腫瘍コンソーシアム共同研究

平成29年10月改訂

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