胆道がん

 腹部超音波検査で胆管拡張や胆嚢壁肥厚を指摘された場合、血液検査で肝障害を指摘された場合、黄疸を認める場合などは胆道癌の症状の可能性もあります。一度精密検査を受けることをお勧めします。当センターで精密検査を受けることが可能です。お気軽にご相談ください。

胆道がんとは

 胆道とは、肝臓でつくられる胆汁を十二指腸まで運ぶ道(管)のことです。その管は肝臓の中を走り、合流し徐々に太くなり、左右の胆管(左右肝管)となります。そして、1本の胆管(肝外胆管)となり十二指腸乳頭部につながっています。

胆道

 途中に胆汁を蓄え、濃縮する袋が存在し、これが胆嚢です。胆汁は、老化した赤血球に由来し、老化赤血球代謝産物は、肝臓に運ばれ胆汁となり、胆道をへて十二指腸に注がれます。そして十二指腸で食物と混ざり、消化され便となります。便が茶色いのは胆汁が混ざるためです。  胆道がんは、上記に示した胆道に発生するがんであり、胆管がん(肝内胆管がん、肝外胆管がん)、胆嚢がん、乳頭部がんに分類されます。本邦では、1年に約23000人が胆道がんを発症しています。日本は、世界的にみて頻度が高く、胆管がんでは男性が多く、胆嚢がんは女性に多いことが分かっています。胆道がんの死亡率は、年々増加しており、発生率は年齢に比例し高くなっています。 

 リスクファクターとしては、胆石、胆嚢炎などがあげられる他、最近では膵胆管合流異常(本来は胆汁と膵液は別々に十二指腸にながれますが、膵胆管合流異常では、先天的な異常で十二指腸に出る前に胆管と膵管が上方で合流しているために膵液と胆汁が混ざり合い、そのために胆道がんが高頻度に発症します)が注目されています。また胆石は、胆嚢がんのリスクファクターであり、有症状者でのがんの発生は無症状者にくらべて10倍です。胆石が胆管胆嚢粘膜へ直接に、物理化学的、細菌学的刺激を与えてがん発生母地をつくると考えられています。

胆道がんの症状

(1)黄疸

 胆道がんの最も多い症状は黄疸です。胆道は胆汁の通り道なので、胆道にできたがんは胆道を閉塞し、胆汁は流れにくくなります。するとがんによる閉塞部位より上流測の胆管は胆汁により拡張し、やがて行き場のなくなった胆汁は胆管から血管に逆流します。そのため胆汁中のビリルビン(黄色いもと)が血液中に増加し、目や皮膚に黄染し、黄疸(閉塞性黄疸)を発症します。胆嚢の場合は、がんが胆管に浸潤することにより胆管閉塞を起こし、黄疸が生じます。

(2)発熱

 うっ滞した胆汁に細菌が感染すれば発熱を伴います。

(3)ビリルビン尿

 血液中のビリルビン値が上昇すると、尿から排泄されるようになります。従って尿は茶色くなったり、濃くなったりします。

(4)白色便

 通常、胆道を流れる胆汁は十二指腸乳頭をへて十二指腸に注ぎ、食物と混ざり、その後に消化されます。便が黄色くなるのはこの胆汁のためです。従って胆管が閉塞して胆汁が流れなくなると便は白くなります。

(5)掻痒

 黄疸が高度となると、皮膚症状としてのかゆみ(掻痒感)が出現します。

(6)疼痛

 がんの拡がりが高度になると、周囲の神経に浸潤し、痛みを伴います。まれに骨に転移を来たし、骨に痛みを感じることもあります。

(7)全身倦怠感

 癌による肝障害のために全身倦怠感が生じることがあります。また、一般にがんの進行に伴い全身倦怠感が発症します。

(8)食欲低下

 特に黄疸が高度の場合には食欲不振が多く見られます。

(9)腫瘤触知

 胆管がんや胆嚢がんで胆嚢管が閉塞すると、右腹部に腫大した胆嚢を触れることがあります。同時に胆嚢炎を起こし、痛みを生じることもありますが、がんの初期ではほとんど症状がなく、検診の対外式超音波などにより偶然発見されることが多いようです。進行したがんの場合には腫瘍そのものを正中から右腹部に触れることがあります。

胆道がんの診断

診断の契機

 胆管がんでは、比較的早期から黄疸を起こすので、この場合には診断は容易です。黄疸を発症する前に本人が尿の黄染に気づくことや、検診などで行われる血液検査の中で肝機能異常や胆道系酵素の上昇で胆道がんが発見される場合もあります。胆嚢がんでは合併する胆石の痛みをきっかけに発見されることもありますが、無症状で検診の超音波検査で偶然発見されることもあります。

体外式超音波検査(US)

 いわゆるエコー検査といわれるもので、患者さんに負担にならず、外来にて実施可能なため、まず第1に選択されるべき検査法です。がんによる胆管の狭窄や閉塞で、その上流の胆管拡張を診断するのに有用です。この拡張の仕方により 閉塞部位が推測できます。胆嚢がんでは、がんそのものが描出されることも多く、有効な検査法です。

胆管癌

胆管癌:胆管内に低エコー(黒っぽく見えます)に描出される腫瘤を認めます(青矢印)。

胆嚢癌

胆嚢癌:黄色楕円で囲まれた袋状の臓器が胆嚢です。胆嚢内に突出した腫瘤(癌)を認めます(青矢印)。


超音波内視鏡検査

 内視鏡の先端に超音波診断装置が付いている特殊な内視鏡です。胆道に近い胃や十二指腸から高周波の超音波プローブでスキャンするため体外式超音波検査より明瞭な超音波画像の描出が可能です。腫瘍の存在部位および周囲への伸展(広がり)を診断します。

胆管癌

胆管癌:青矢印に胆管癌を示します。長細い胆管の中に、やや黒色の隆起物として描出されています。
超音波内視鏡検査では、体外式超音波検査(US)よりもより詳細な画像が得られます。

胆嚢癌

胆嚢癌:青色楕円に胆嚢癌を示します。
超音波内視鏡では詳細な画像が得られるため、癌の進達度診断にも役立ちます。


腹部CT検査、MRI検査

 体外式超音波検査と同様腫瘍の存在部位の他、周りへの広がり(浸潤)や転移を診断できます。

肝内胆管癌のCT像

肝内胆管癌のCT像:腫瘍(矢印白)、
拡張した胆管(矢印青)が描出されています。

ERCP(内視鏡的逆行性膵胆管造影)

 内視鏡を十二指腸下行部まで挿入し、細いカテーテルを十二指腸乳頭から胆管内に挿入後、造影剤を注入し直接的に胆道を造影する方法です。腫瘍の存在部位が正確に診断可能です。同時に生検(細胞や組織を採取し、がんの存在を明らかにします。)を行うことも可能です。

胆管癌

胆管癌:胆管に著明な狭窄像を認めます(青矢印)。この狭窄は癌が進行してできたものと考えられます。

胆嚢癌

胆嚢癌:胆嚢内に造影剤をはじく部分
(白と黒のモザイク様に見えています)があります。そこが腫瘍(青矢印)です。


管腔内超音波検査法(IDUS)

 上記のERCP検査に引き続き十二指腸乳頭から細径の超音波プローブ(直径2mm)を挿入し胆道をスキャンする方法です。腫瘍の広がりを細かく診断することが可能です。

血管造影検査

 腫瘍の血管浸潤を診断するのに有用ですが、最近ではCTで代用可能となり、あまり行われなくなりました。

胆道がんの病期分類

  胆道がんの取り扱い規約により胆管がん、胆嚢がん、乳頭部がんともI〜W期に分類されています。胆管がんや胆嚢がんでは、壁内に腫瘍がとどまるものがI期とU期であり、壁をこえて隣接する臓器やリンパ節へ広がっている場合をV期、それよりさらに広がっている場合や転移を伴う場合はW期になります。
T期からV期までの治療は外科手術が基本です。胆道癌を根治できる唯一の治療法は外科手術です。W期の場合でも、手術が可能な場合があります。一度、専門医に相談されることをお勧めします。遠隔転移がある場合は、手術はできませんので、内科的治療(化学療法、放射線など)を行います。

胆道がんの治療法

 病期を正確に診断したうえで治療法を決定します。 胆道癌を根治できる唯一の治療法は外科手術です。可能なかぎり外科手術を行います。手術が出来ない場合は、化学療法など内科的治療を行います。 また、黄疸があれば内視鏡的に閉塞した胆管にステント(プラスチック製、金属製)を埋込み、可及的に黄疸の解消に努めます。

外科療法

 胆道がんの根治的治療は手術しか方法がありません。胆道がんに対する外科的な手術の方法は、腫瘍の存在部位により選択されます。特に胆管がんなどで肝臓の近くにできた腫瘍の場合には、肝臓も含めた広範囲な切除が必要とされ、難易度が高い手術が必要となります。逆に腫瘍のできる部位が、十二指腸側である場合は、膵臓の切除を含めた手術が必要となります。また、動脈浸潤がある場合には動脈再建や肝動脈のバイパス手術を行うこともあります。難易度が高い手術にはなりますが、手術可能であれば積極的に手術治療を行なっています。

化学療法

 抗がん剤治療になります。抗がん剤治療は日進月歩のスピードで展開しており、胆道がんに対する抗がん剤治療もめざましい進歩を遂げています。抗がん剤の代表的薬剤は、ジェムザールとティーエスワンです。ジェムザールは、経静脈的に投与します。1週間に1回、約30分かけて投与します。3週間連続で投与した後、1週間休薬する方法を繰り返し行います。ティーエスワンは、内服の治療法です。1日2回朝夕の内服を行います。28日連続で内服し、14日休薬を繰り返します。通常は、それぞれ単剤で投与を行いますが、場合によりジェムザールとティーエスワンを併用することもあります。ジェムザール、ティーエスワンともに外来で通院しながらの治療となります。

放射線療法

 がんの進行が局所にとどまっている場合に、抗がん剤と併用して放射腺療法を行うことがあります。骨転移による疼痛緩和の目的で行われることも多いようです。通常、1回2Gyで25回の照射を行っています。通常は入院治療になりますが、希望により外来通院での治療も可能です。

内視鏡治療

 減黄を目的としたステントは通常は埋込まれる(内瘻化)ため、入浴なども自由となります。ステントの埋込み法には、内視鏡を使用して経十二指腸的に埋め込む方法(EBDと言います)、皮膚から肝臓を経由して埋め込む方法(PTBDと言います)の2通りの方法が一般的です。

肝門部胆管癌

肝門部胆管癌:胆管閉塞による閉塞性黄疸に対して十二指腸乳頭部を経由して3本の胆管ステント(青矢印)が挿入されています。内視鏡的に行った症例です。


 また最近では特殊な技術ですが、超音波内視鏡を使用して十二指腸内から胆管内へ一期的にステントを入れる方法を開発しました。

胆管造影を行っているところ

左図:超音波内視鏡(黄矢印)を使用して 十二指腸から胆管(青矢印)を穿刺し、 胆管造影を行っているところです。

胆管内にステント挿入されたところ

右図:超音波内視鏡(黄矢印)を用いて胆管内にステント(赤矢印)挿入されたところです。


胆道がんの治療成績

  胆管がんの病期I期では、生存率100%、U期でも5年生存率85.7%と良好な成績が得られています。V期、W期では、2年生存率は約50%となっています。胆嚢がんも、I期では、100%生存でU期でも3年生存率82%、5年生存率65%です。V期、W期で最長2年生存中のかたもいらっしゃいます。(1990年から現在に至る当院での成績)

十二指腸乳頭がんについて

(1)十二指腸乳頭部とは 

 十二指腸乳頭部は、十二指腸、胆管、膵臓の間に位置する極めて小範囲の領域です。乳頭部(A)は、乳頭部胆管(Ab)、乳頭部膵管(Ap)、共通管部(Ac)、大十二指腸乳頭(Ad)から構成されています(第4図)。 十二指腸内腔側からみた大十二指腸乳頭の構造をに示します(第7図)。はちまきひだを含めない隆起が十二指腸乳頭と定義され、この部位に発生した癌が十二指腸乳頭部癌(以下、乳頭部癌)と呼ばれます。

乳頭部(A)の範囲および区分

大十二指腸乳頭粘膜の範囲(破線内)


(2)疫学、症状

  乳頭部癌は50〜70歳代の男性に多いとされています。発見契機は、閉塞性黄疸、胆管炎、肝機能障害、膵炎などがあります。臨床症状は、黄疸、腹痛、全身倦怠感と発熱などがありますが、20〜30%は無症状とされています。胆管に閉塞が起きると、黄疸の出現とともに緊満腫大した無痛性の胆嚢を触れることがあります。これをCourvoisier’s sign: クールボアジェ徴候 と呼びます。腫大した胆嚢は、無痛性で、癒着していない限り、振り子のように左右へ動くのが特徴です。

(3)診断

十二指腸内視鏡検査

 内視鏡を十二指腸第2部まで挿入し、十二指腸乳頭部に出来た腫瘍を直接観察することができます。進行癌では、潰瘍形成を認めたり、自然出血を認めることもあります。観察と同時に細胞を採取して、癌か否かの病理検査を行います。

十二指腸乳頭部腺腫(良性)

乳頭部表面は、白斑を伴った軽度白色調の粘膜面を呈しています。十二指腸乳頭部腺腫(良性)と診断されます。

乳頭部癌

乳頭部表面にわずかなびらんを認め、自然出血を伴っています。表面の粘膜面は粗造になっています。乳頭部癌と診断されます。


超音波内視鏡検査

 十二指腸乳頭部の腫瘍に対し、内視鏡の先端に搭載されたエコーで近距離から腫瘍を観察することができます。十二指腸浸潤、膵浸潤、胆管浸潤の有無を判定することが可能となります。手術前の病気の広がりを検査し、病気を判定するのに有用です。

乳頭癌
点線の中にやや低エコー(黒っぽく見えます)
に描出されているのが乳頭癌です。膵臓に浸
潤しているのが診断できます。

腹部CT検査

 大きな乳頭部腫瘍の場合は、CTで腫瘍を描出することができますが、小さい腫瘍を指摘することは困難です。血管の走行を確認したり、転移の有無を判断することができます。

内視鏡的逆行性膵胆管造影検査

 癌の胆管内への広がり、膵管内への広がりを調べることができます。同時に胆管狭窄、膵管狭窄を伴う場合は、ドレナージチューブを挿入するなどの処置も可能です。

胆管狭窄青矢印で示す部分に胆管狭窄を認めます。
十二指腸乳頭部癌が胆管に進展していることが分かります。

(4)治療

外科治療

 乳頭部癌の標準治療は外科手術です。標準術式は、膵頭十二指腸切除になります。早期乳頭部癌では、リンパ節転移がきわめて低いことが明らかとなっており、近年では様々な縮小手術がされています。しかし、主に乳頭切除などの縮小手術では、再発率が高いことが指摘されており、限られた症例にのみ適応とされています。

内視鏡治療

 十二指腸粘膜由来の粘膜内癌、十二指腸腺腫そして外科手術が出来ない高齢者などに対して内視鏡的乳頭切除を行うことがあります。また、乳頭部癌による閉塞性黄疸の解除の目的で内視鏡的胆管ドレナージをおこなったり、乳頭部癌が原因の膵炎に対して内視鏡的膵管ステントを挿入することもあります。

乳頭部腫瘍を内視鏡で切除したところ乳頭部腫瘍を内視鏡で切除したところ(矢印) ことが分かります。

化学療法

 十二指腸乳頭部癌は、胆道癌に分類されるため、胆道癌と同じ薬剤で抗癌剤治療を行います。現在よく使われる抗癌剤は、ジェムザール、ティーエスワンなどです。

予後

 乳頭部癌は、膵胆道系悪性腫瘍のなかでは比較的予後良好な疾患で、乳頭部癌の切除症例の5年生存率は約50%、早期乳頭部癌では5年生存率は90%以上です。膵実質内までがんが広がっている場合は、膵癌と同様に予後は極めて不良になります。

最後に

 胆管がんや乳頭部癌の早期発見には、症状がなくても検診の血液検査で肝機能異常や胆道系酵素の上昇、超音波検査での胆管の拡張や胆嚢壁が厚くなるなどの異常を指摘された場合は精密検査のできる病院で速やかに二次検査を受けてください。また黄疸や濃くなった尿に気づいたときには、すぐに当院などの専門病院に受診することをお勧めします。

平成21年9月改訂

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