白血病

 このページは、白血病と診断された皆様に、この病気に前向きに取り組んで頂くために作成したものです。
 白血病とは血液の中の白血球が悪性腫瘍(がん)になった血液がんの一つです。
 白血病といっても急性から慢性まであり、どの白血病であるかによって病状や治療が全くことなり、以下に記載することがすべてあてはまるわけではありませんので御注意ください。 また、わが国では1年間に数千人もの方この病気にかかっていますが、ほかのがんに比べれば患者さんの数は少なく、専門的な病院で治療が行われています。

 白血病は未治療の場合にとる病状の経過から、急性白血病と慢性白血病に分けられ、白血病細胞の由来する血球細胞により骨髄性とリンパ性の各白血病に分けられます。

白血病 病状経過

急性白血病

 その名の通り早い経過をとり、放置すれば必ず命を落としてしまう悪性の病気です。急性白血病の由来する血球細胞は、造血幹細胞からある程度成熟した、若い段階で成熟が止まり、機能をほとんどもたない細胞としてどんどん増え続けます。そのため、多くの場合、赤血球、白血球、血小板の3系統のうち1〜3系統の細胞数が減少します。その結果、貧血や感染症にかかりやすくなったり、出血が止まらなくなるという症状が起こります。また、肝臓、脾臓、リンパ節等いろいろな臓器に白血病細胞が侵入し、これらが次第に大きくなることで(肥大と呼ばれる)、いろいろな障害を引き起こすことになります。
 抗がん剤を組み合わせた治療法やそれに造血幹細胞移植を加えた治療が必要です。

急性リンパ性白血病細胞の像
【急性リンパ性白血病細胞の像】

急性骨髄性白血病細胞の像
【急性骨髄性白血病細胞の像】


正常血液の像


【正常血液の像】
末梢血には白血球として主に好中球とリンパ球が見られる。 
右上に血小板、全体に多数の赤血球が見られる。


 血液には、体に酸素を運ぶ赤血球、細菌等の敵から体を守る白血球、出血を止める血小板という血球が含まれ、骨の芯にある骨髄という工場で作られています。骨髄では、全ての血球のもとである造血幹細胞という樹の幹にあたる細胞があり、そこから、枝が生い茂る様に、赤血球・白血球・血小板としての働きを持った細胞へと分かれ成長(分化・成熟と呼ばれる)します。急性白血病は、骨髄で未熟な細胞が成長してゆく道筋で、分化・成熟する働きが失われ、異常な血液細胞が急速に歯止めなく増殖し、正常な血液を作る働きが損なわれてしまう病気です。がん化する血液の細胞により白血病の種類が異なります。大きく急性骨髄性白血病と急性リンパ性白血病に分かれますし、さらに詳しく分類されています。

 血液細胞の中にしまい込まれた設計図(遺伝子)に何らかの理由で傷がついてしまい、分化・成熟の調節が失われると起こると考えられています。遺伝子の傷がどのようにして白血病の発生に関わるのか、詳細な研究が進められています。

 正常な血液成分が減少することにより、病原体に対する抵抗力が低下し、熱やだるさなどの風邪のような症状が日増しにひどくなる場合や、また、生理が止まりにくい、青あざができやすいなど血が止まりにくい症状や、息切れや動悸などの貧血症状が出ることもあります。しかし、全く無症状で、たまたま、受けた血液検査の異常で見つかることもあります。

どのように診断するのですか?

 症状だけではこの病気かどうかわかりませんので、早めにお近くの病院を受診し、血液検査により、血球の数とバランスに乱れがないか調べます。もし、異常があれば、血液内科のある専門病院にて精密検査をお勧めします。特に大切な検査に、骨に細い針を刺して骨髄を少量吸い取り、骨髄中の細胞成分を詳しく調べる骨髄穿刺検査があります。同じ顔(細胞像)をした未熟で異常な造血細胞が増殖していれば、急性白血病と診断します。さらに、細胞の構造や細胞表面の印(細胞表面抗原)や遺伝子をしまい込む染色体の傷なども調べて、どのような種類の血球がどの成長段階で異常を生じたのか詳しく調べ、病気の型を診断し、治療方法を決める上で役立てます。
 急性白血病は、日にちの単位で比較的急速に進行する病気です。もし、この病気が疑われ、精密検査が必要な場合は、その後の治療がより良い状態で開始できるように、できるだけ早めに専門病院を受診して下さい。

急性白血病は、「不治の病」ではありません。

 前に記したように、急性白血病とは、骨髄という血液の工場で、血球が成長してゆく機能が失われ、同じ顔をした未熟で異常な血液細胞が急速に歯止めなく増殖し正常な血液を作る働きが損なわれてしまう病気です。悪いおできは手術で取りきるというのが一般的な考え方ですが、白血病などの造血器腫瘍については、化学療法剤が良く効くため、良く切れるメスを使い分けるように、複数の化学療法剤を用いた治療(化学療法)を行います。化学療法の進歩と治療を安全に確実に進めるために支えとなる治療(支持療法)の発達により、今では白血病は不治の病ではありません。この病気を克服し社会復帰をされた方も大勢みえます。

化学療法とはどのような治療ですか?

 多くの化学療法剤は、仲間を増やす(複製する)勢いが強い細胞に、より積極的に取り込まれ、内側から工場を壊します。作用の異なる薬を組み合わせた多剤併用療法を数日間行い、白血病細胞を壊します。この際、正常な血液細胞も一時的に作られにくくなりますが、正常細胞の方が薬の影響からの回復が早いことを利用して、血液の働きが回復次第、順番に化学療法を繰り返し、白血病細胞を減らしてゆきます。骨髄中の白血病細胞が、一定量以下に減少し一見完治したように見える状態を「寛解」と呼び、最初に行う寛解を目指した強力な治療を寛解導入療法と呼びます。さらに、寛解をより深く確実なものにするために、地固め療法や維持・強化療法を続けます。白血病の種類により、薬が行き渡りにくい中枢神経などに対して、直接、薬を注射したり、放射線治療を追加することもあります。

化学療法の副作用は?

 白血病や化学療法に伴い、正常な血液成分が減少し、病原体に対する抵抗力の低下から感染症を生じたり、血が止まりにくくなったり、貧血症状が起こります。健常人では問題にならないような弱い病原体による感染(日和見感染症)でも命に関わることがあり、感染予防・抗生物質の進歩や、白血球を増やす薬(顆粒球刺激因子)の導入などの支持療法が欠かせません。輸血についても、皆様の善意により、成分献血が普及し、血小板の安全な輸血が可能となりました。点滴の進歩により、胃腸が弱り感染で消耗しても、十分な栄養管理ができ、体力的に病気に負けることが減りました。このように、急性白血病は、様々な分野の知恵を結集して治療を行う病気であり、寛解導入から社会復帰までの長い道のりを、体だけでなく心も支える医療チームが不可欠です。

急性白血病を治すために、「造血幹細胞移植」が必要と耳にしますが、どのような治療ですか?

 急性白血病は、白血病細胞を根絶するための化学療法と支持療法により、治る病気となりつつあります。しかし、一旦、寛解という落ち着いた状態となっても、残念ながら、再発してしまう患者様もみえます。そのため、急性白血病の種類、治りやすさを予測する指標や、実際の治療の効き具合により、さらに踏み込んだ治療が必要な場合があります。
 「骨髄移植」は、「造血幹細胞移植」の一つです。「造血幹細胞移植」は、急性白血病が寛解となった後に、悪い細胞を含む造血細胞を、強力な治療(化学療法・放射線療法)で根こそぎ消去し、健康な血液をつくるもとの(樹木でいう幹にあたる)細胞を移し入れる治療法です。造血幹細胞として、自分のもの「自家移植」と、他人のもの「同種移植」を用いる方法があり、細胞の起源として「骨髄」「末梢血」「臍帯血」があります。がんの知識/いろいろながんの「造血幹細胞移植」も読んでください。
 急性白血病の場合、同種移植が広く行われますが、提供者(ドナー)の協力が不可欠です。健康な兄弟姉妹の中でヒト白血球型抗原(HLA)が一致する方を探します。HLAが合う確率は1/4ですが、少子化の中で探すことは難しくなりつつあります。HLAを合わせることは、移植した細胞が安定して根付くことや、新しく造られたドナー型の白血球が宿主(患者の体)への攻撃(移植片対宿主病)を起こさずに守ってくれることに深く影響します。他人間でHLAが一致する確率は数百?数万分の一しかなく、より多くのバンクドナーの協力が必要とされる理由です。 
 全身麻酔下にて骨ではなく骨髄液を頂く方法(骨髄移植)と、白血球を増やす薬を投与し成分献血と同様な方法で体を巡る血液(末梢血)から若い血球を選んで頂く方法(末梢血幹細胞移植)があります。骨髄バンクでは前者のみ採用されています。臍帯血バンクは、予め臍帯(へそのお)から頂いた細胞を凍結保存し、必要な患者様に提供するシステムで、待ち時間が短い等の利点がありますが、体重の大きな成人には細胞数が足りない等の課題があります。
 名古屋地区は骨髄バンク先駆けの地でもあり、愛知県がんセンター中央病院は、化学療法から各種造血幹細胞移植まで幅広い治療法を提供しています。愛知県がんセンター研究所では、白血病細胞を攻撃する細胞をつくり、移植後の治療に役立てる研究が進められています。

慢性骨髄性白血病

 慢性白血病の由来する血球細胞は造血幹細胞にかなり近い異常な細胞ですが、成熟する能力と細胞としての機能をもった細胞が、数のコントロールができず増えすぎてしまう病気です。
 ゆっくり病気が進行する「慢性期」が続き、白血病自体による致命的な合併症が起こらなければほぼ全例で「移行期」という時期が訪れ、5〜7年目で「急性転化」と呼ばれる時期になります。急性転化になると、機能をもたない若い白血病細胞が無制限に増え続け、急性白血病のような状態になります。ただし、慢性骨髄性白血病が急性転化した際の白血病細胞は、抗がん剤等の効きが悪く、患者さんの余命は一般的に数ヶ月となります。
 最近では、この白血病に特異的によく効く薬(分子標的薬:イマチニブ)や造血幹細胞移植療法が開発され治療成績は大きく向上しています。

慢性骨髄性白血病の骨髄像
【慢性骨髄性白血病の骨髄像】

慢性骨髄性白血病とはどのような病気ですか?

 血液中の白血球には、顆粒球、リンパ球と単球がありますが、このうち、リンパ球以外の細胞は、骨髄組織の中で常に生成されつつ血液中へ放出されています。慢性骨髄性白血病は、血液中の顆粒球や単球が異常に増えていたり、脾臓が腫れることが特徴の白血病です。この白血病では、細胞中の遺伝子が存在する場である染色体に、特別な異常があります。9番と22番染色体にある、ABL遺伝子とBCR遺伝子が途中で切断されて両者で1つの遺伝子(BCR-ABLキメラ遺伝子、図3)を形成してしまうものです。そこで、個々の血液細胞にBCR-ABL遺伝子が存在すれば、慢性骨髄性白血病と診断することになります(この異常染色体のことをフィラデルフィア染色体と言います)。ただ、この異常は白血病細胞だけに見られるもので、白血病細胞が増加する原因です。この異常は他の正常の細胞には認められませんし、遺伝することは決してありません。

どのように診断するのですか?

 白血球が増加しているので、それを指標とします。通常、細菌などの感染が起きても白血球が必要となるため、骨髄での産生量が増加し、血液中の白血球数が増加しますが、この白血病でも、骨髄や脾臓での白血球および血小板の産生が腫瘍性に増加するため、血液中の白血球数が異常に増加しています。従って、白血球数が多くて受診された患者さんは、その原因がいずれにあるかをまず検査する必要があります。
 確定診断は増加した白血球がフィラデルフィア染色体を持っているかを染色体検査で調べます。上記のBCR-ABL遺伝子の有無を遺伝子診断により調べることもできます。

BCR-ABL遺伝子の形成

どのような治療がありますか。

イマチニブ:グリベック

 治療は、診断とともに開始されますが、慢性期は、従来、抗癌剤とインターフェロン・が投与されてきました。しかし、最近では、BCR-ABL遺伝子がつくる蛋白に結合して機能を押さえる薬剤である、分子標的薬グリベックが開発され、第一選択薬となっています。その作用機序を図4に示します。これは、この白血病に非常に有効な治療薬で、連日内服すると、ほとんどの患者さんで白血球や血小板の数が正常化していきます。さらに内服を続けますと、1年くらいの間に、白血病細胞(BCR-ABL遺伝子を持った細胞)の比率が低下していき、ほとんどが正常な白血球にもどった状態(細胞遺伝学的完全寛解)となる患者さんが7割以上になります。グリベックは副作用も少ない特長があり、有用な治療薬ですが、治療中にBCR-ABL蛋白に変化が起きることもあり、その場合には効果が弱くなる欠点がありますが、さらに結合能の高い薬剤〔ダサチニブ:スプリセル〕と〔スニチニブ:タグシナ〕が開発されています。また、グリベックでも完全にはこの白血病細胞を除去することができないといわれており、一旦開始すると、薬剤の内服を中止できない現状です。

造血幹細胞移植

 寛解に入らない場合や再燃時は、若年者では造血幹細胞移植を考慮します。これは、大量の抗癌剤や放射線でCML細胞を治療した後、組織適合抗原が合った提供者の造血幹細胞を投与するもので、慢性期であれば高率での治癒が期待できます。そのため、白血病細胞の出現に注意し、慢性期でも増加がある時は、可能ならば造血幹細胞移植を考慮しています。がんの知識/いろいろながんの「造血幹細胞移植」も読んでください。

急性転化時の治療

 経過中、芽球と呼ばれる幼若細胞が急速に増えることがあります(急性転化と呼ばれます)。この場合は急性白血病の化学療法に準じた抗癌剤治療を行いますが、治療には反応しない場合が多く、抵抗性を示します。

慢性骨髄性白血病に対するグリベックの作用機序
【 慢性骨髄性白血病に対するグリベックの作用機序:BCR-ABLというこの白血病 
だけにあるたんぱく質に結合して、細胞の増殖ができなくします。 】

慢性リンパ性白血病

 白血病化したリンパ球が異常増殖する疾患です。白血球増加(異常リンパ球の増加)が初発症状で、病気が進行すると貧血、血小板減少等が出現します。病気の進行は急性白血病にくらべ、はるかに遅く、すぐ病状が悪化するわけではありません。病状の悪化は個人差があり、10年以上経っても、ほとんど病状の悪化のみられない患者さんも多く、このような患者さんでは治療は行いません。慢性リンパ性白血病は、欧米人に多く、日本人ではまれです。

慢性リンパ性白血病細胞の像
【慢性リンパ性白血病細胞の像】

急性白血病とは異なる疾患、他の疾患との鑑別が必要

 血液1立方ミリメートルの中には2000個程度のリンパ球が存在し、感染症の時に数を増やしつつ活動します。しかしながら、感染症もないのにリンパ球が10000個以上まで増えていたら、慢性リンパ性白血病の可能性があります。この白血病は、日本では頻度が低い疾患で白血病全体の5%程度であり、Bリンパ球由来であることがほとんどです。この白血病細胞は、細胞の形が正常なリンパ球とよく似て見分けがつきにくく、増殖速度も遅いことから、急性リンパ性白血病とは全く異なった疾患です。こ診断は、細胞の表面に存在する免疫グロブリンを調べることが手がかりとなります。通常Bリンパ球は、細胞表面に、免疫グロブリンを持っていますが、各々のリンパ球は1種類のみの免疫グロブリンを持っており、慢性リンパ性白血病の場合は一種類(単クローン)の免疫グロブリンを持った細胞が多数存在することから、腫瘍であることがわかります。さらに、遺伝子、染色体の検査でも単クローンの異常があれば確証となります。このほか、慢性リンパ球性白血病にはBリンパ球以外にもTリンパ球やナチュラルキラー(NK)細胞由来のものもあります。 慢性リンパ球性白血病と診断されても特別な症状のないことも多く、実際、血液検査で偶然発見されたり、リンパ節や脾臓の腫脹および貧血といった症状から、精査して判明する場合もあります。また、自己免疫性溶血性貧血などの免疫異常を合併することもあります。

治療はいつするの?

 この白血病は他の白血病とは異なり、診断後直ちに治療適応となるとは限りません。というのは、この種の白血病は、治療しなくても一生変化がない人もいる反面、治癒させることができる抗癌剤が未だない腫瘍であるためです。
 比較的発症頻度が高い欧米での研究から、治療適応のある人を抽出する検査法の研究が試みられていますが、一般には、リンパ節腫大、肝臓、脾臓の腫大、貧血、血小板減少等の、病気の進展が予想される場合に治療を行っています。この場合、通常第一に使用される薬剤は、フルダラビンです。これは、リンパ球を特に障害する作用が強く、繰り返し投与により、白血病細胞の数を減少させる力が強いですが、同時に正常リンパ球数も減少させるため、免疫力の低下が認められます。このため、その治療に際しては、カリーニ肺炎、サイトメガロウイルス感染症、真菌感染症などの日和見感染症を予防することも重要です。

平成22年8月改訂

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