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生活保護法等指定機関の申請様式

見出しマーク 生活保護法等による指定医療機関・指定介護機関の指定等
 

1.医療機関又は介護機関等が生活保護法又は「中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律」(以下、「中国残留邦人等支援法」)の適用を受けている被保護者(被支援者)の医療又は介護等を担当するためには、次の2点が要件となります。
 (1) 生活保護法等による指定を受ける必要があります。
 (2) 福祉事務所又は支援給付の実施機関が発行する医療券又は介護券等が必要です。

2.下記の申請書等により該当する提出先に申請することで、生活保護法等による指定が受けられます。

見出しマーク 注意事項

   1.下記のとおり所在地等によって書類の提出先が異なります。

   2.指定医療機関等関係様式は、提出先によって異なります。下記様式は、愛知県庁提出用です。
     指定介護機関関係様式は、愛知県及び各市の共通様式です。
事業所の所在地  申請書等の提出先 
 名古屋市内  名古屋市各区役所(民生子ども課)
 豊橋市内  豊橋市市役所(障害福祉課)
 岡崎市内  岡崎市役所(生活福祉課)
 豊田市内  豊田市役所(生活福祉課)
 その他の市町村内  愛知県庁(地域福祉課)
 ※助産師及び施術者については、事業所の所在地ではなく、ご本人の住所で上記のとおり提出先が異なります。
    見出しマーク 指定医療機関等(指定医療機関・薬局・助産師・施術者)関係資料

   様式(word) 記入例 様式(word) 
指定申請書  download (63kb) download (251kb)
 (名称・所在地・その他)変更届出書 download (43kb) download (44.5kb)
 再開届書 download (45kb) download (44.5kb)
 休止・廃止届書 download (48kb) download (59kb)
 辞退届書 download (45kb) download (44.5kb)
 
    見出しマーク 指定介護機関関係様式
 
   様式(word) 記入例 様式 (word)
指定申請書(居宅介護)  download (221kb) download (226kb)
 指定申請書(介護予防) download (194kb) download (196kb)
 指定申請書(施設介護・特定(介護予防)福祉用具販売・
         居宅介護支援事業・地域包括支援センター
download (125kb) download (125kb)
  (名称・所在地・その他)変更届出書 download (49kb) download (45kb)
 再開届書 download (47kb) download (44kb)
 休止・廃止届書 download (62kb) download (60.5kb)
 辞退届書 download(51kb) download (47kb)

お問い合わせ

 愛知県健康福祉部地域福祉課生活保護グループ

 電話 (直)052-954-6263 FAX 052-954-6945