許可申請・届出等様式のダウンロード

• 薬局関係
• 薬局、医薬品販売業関係
• 卸売販売業管理者兼務関係
• 薬局医薬品製造（販売）業関係
• 管理医療機器販売・賃貸業関係
• 高度管理医療機器等販売・賃貸業関係
• 販売従事登録関係
• 医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器の製造販売（製造）業並びに医療機器修理業の許可申請関係
• 毒物劇物関係
• 麻薬取扱者関係
• 向精神薬関係
• 覚せい剤原料関係
• 特定麻薬等原料関係

薬務関係の各種許可申請に係る申請書様式等は、愛知県行政手続情報案内システム　ご案内の手続一覧（申請に対する処分）（http://www.som.pref.aichi.jp/gyoute/syozoku/e2300/index.html）からもダウンロードできます。
なお、ここに掲載されていない様式については、担当窓口にお問い合わせください。

また、★印を付した届出は電子申請・届出システムにより行うことも可能です。

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→　電子申請・届出システムはこちら

薬局関係

★取扱処方せん数届書	5KB	24KB
薬局開設許可更新申請書	104KB	40KB

薬局、医薬品販売業関係

★変更届書	6KB	25KB
★休止・廃止・再開届書	5KB	25KB
★医薬品販売業許可更新申請書	68KB	36KB
★配置従事者身分証明書交付申請書	36KB	56KB
★配置従事者身分証明書書換え交付申請書	40KB	32KB
★配置従事者身分証明書再交付申請書	40KB	28KB
★実務従事年数証明書	56KB	34KB
使用関係を証する書類	6KB	20KB
使用関係を証する書類（配置従事者身分証交付申請用）	28KB	64KB
医師の診断書	8KB	27KB
郵便等販売届書	48KB	32KB

卸売販売業営業所管理者兼務許可関係

卸売販売業営業所管理者兼務許可申請書	60KB	30KB
卸売販売業営業所管理者兼務変更届書	5KB	25KB
卸売販売業営業所管理者兼務廃止届書	5KB	24KB

薬局医薬品製造（販売）業関係

承認整理届書

5KB

26KB

管理医療機器販売・賃貸業関係

管理医療機器販売・賃貸業届書	11KB記入例 12KB	330KB
管理医療機器販売・賃貸業届書 （営業所の平面図）	8KB	22KB
★変更届書	6KB	25KB
★休止・廃止・再開届書	5KB	25KB

高度管理医療機器等販売・賃貸業関係

高度管理医療機器等販売業・賃貸業 許可申請書	20KB記入例 19KB	44KB
営業所の平面図	8KB	22KB
医師の診断書	8KB	27KB
組織図又は業務分掌表（記載例）	39KB	20KB
使用関係を証する書類	10KB	26KB
疎明書	7KB記入例 8KB	24KB
高度管理医療機器等販売業・賃貸業許可更新申請書	112KB	40KB
★変更届書	6KB	25KB
★休止・廃止・再開届書	5KB	25KB

販売従事登録関係

販売従事登録申請書	21KB	29KB
医師の診断書	8KB	27KB
使用関係を証する書類	6KB	20KB
登録販売者名簿登録事項変更届書	68KB	30KB
販売従事登録証書換え交付申請書	64KB	28KB
販売従事登録証再交付申請書	64KB	28KB
販売従事登録消除申請書	64KB	28KB
登録販売者試験合格証再交付申請書	64KB	28KB

毒物劇物関係

様式名	PDF ﾌｧｲﾙ	MS-Word ﾌｧｲﾙ
１　毒物劇物販売・製造・輸入業
登録申請書	毒物劇物販売業
	63KB	33KB
	毒物劇物製造・輸入業
	43KB	35KB
登録更新申請書	毒物劇物販売業
	60KB	34KB
	毒物劇物製造・輸入業
	60KB	36KB
登録変更申請書（毒物劇物製造・輸入業）	59KB	35KB
製造（輸入）品目	11KB	29KB
２　毒物劇物取扱責任者
毒物劇物取扱責任者設置届	59KB	34KB
医師の診断書	8KB	27KB
宣誓書	40KB	29KB
使用関係を証する書類	10KB	26KB
３　毒物劇物業務上取扱者
★毒物劇物業務上取扱者届書	7KB	27KB
４　特定毒物研究者
特定毒物研究者許可申請書	60KB	33KB
医師の診断書	8KB	27KB
特定毒物使用誓約書	6KB	25KB
５　特定毒物使用者
特定毒物使用者指定申請書	モノフルオール酢酸の塩類を 含有する製剤の使用者
	42KB	26KB
	ジメチルエチルメルカプトエチルチオホスフエイト 又はモノフルオール酢酸アミドの使用者
	47KB	28KB
	燐化アルミニウムとその分解促進剤とを 含有する製剤の使用者
	41KB	25KB
特定毒物使用者変更届	36KB	26KB
６　各種申請・届出
★変更届	毒物劇物販売・製造・輸入業 特定毒物研究者
	41KB	35KB
	毒物劇物取扱責任者
	41KB	36KB
	毒物劇物業務上取扱者
	8KB	29KB
★廃止届	毒物劇物販売・製造・輸入業 特定毒物研究者
	39KB	34KB
	毒物劇物業務上取扱者
	7KB	28KB
★特定毒物所有品目及び数量届書	34KB	32KB
書換え交付申請書	毒物劇物販売・製造・輸入業登録票 特定毒物研究者許可証
	60KB	36KB
	特定毒物使用者指定証
	42KB	29KB
再交付申請書	毒物劇物販売・製造・輸入業登録票 特定毒物研究者許可証
	58KB	33KB
	特定毒物使用者指定証
	40KB	26KB
	毒物劇物取扱者試験合格証
	52KB	26KB

麻薬取扱者関係

様式名	PDF ﾌｧｲﾙ	MS-Word/ Excelﾌｧｲﾙ	記載例・ 注意事項
１　新たに あるいは期限満了に伴い引き続き免許を取得する場合
麻薬取扱者免許申請書	12KB	33KB	101KB
診断書	8KB	26KB	78KB
業務分掌表（記載例）			8KB 申請者が法人の場合に限り、必要です。
麻薬を必要とする理由書	37KB	27KB	麻薬研究者免許の申請に限り、必要です。
麻薬保管庫構造設備仕様書	49KB	24KB	麻薬卸売業者免許の申請に限り、必要です。
２　免許証の記載事項に変更を生じた場合 　　　（15日以内に届出） 【注意】 麻薬業務所が移転・開設者変更等により開設許可を取り直す場合、麻薬管理者・麻薬営業者はこの変更届出 ではなく、事前に新たに免許を取り直す必要があります。
★麻薬取扱者免許記載事項変更届	8KB	27KB	121KB
３　麻薬の取扱いを止めた場合 　　　（15日以内に届出） 【注意】 麻薬営業者の場合　又は麻薬施用者が１人もいなくなった場合は、廃止届のほかに麻薬所有量届が必要です 麻薬所有量届で、麻薬が残存する旨を届け出た場合は、麻薬譲渡届あるいは麻薬廃棄届が必要です 免許期間満了をもって廃止する場合も、廃止届になります
★麻薬取扱者業務（研究）廃止届	7KB	24KB	89KB
４　麻薬営業者が麻薬の取扱いを止めた場合　あるいは麻薬施用者が１人もいなくなった場合 　　　（15日以内に届出）
★麻薬所有量届	8KB	27KB	99KB
５　麻薬所有量届で麻薬が残存する旨を届け出て、県内の他の麻薬業務所に麻薬を譲渡した場合 　　　（事由後50日以内に譲渡し、その後15日以内に届出）
★麻薬譲渡届	9KB	28KB	96KB
６　陳旧麻薬、廃止時に残存する麻薬等を廃棄しようとする場合 　　　（事前に届出）
麻薬廃棄届	8KB	22KB	95KB
７　調剤済麻薬を廃棄した場合 　　　（30日以内に届出）
調剤済麻薬廃棄届	8KB	22KB	88KB
８　麻薬が滅失、盗取、詐取、紛失等になった場合 　　　（すみやかに届出）
麻薬事故届	7KB	25KB	82KB
９　免許証を毀損、亡失した場合 　　　（15日以内に届出）
麻薬取扱者免許証再交付申請書	8KB	22KB	74KB
10引き続き麻薬免許を受ける方が、期限の満了した免許証を返納する場合 再交付を受けた後、亡失した免許証を発見した場合 　　　（それぞれ15日以内に届出）
★麻薬取扱者免許証返納届	7KB	22KB	85KB
119月30日に麻薬免許証をお持ちの方が、法第47条から第49条の規定により、年間の麻薬の 譲渡・譲受等の状況を届け出る場合
年間麻薬譲渡・譲受届	55KB	18KB	（診療施設） 77KB （薬局） 71KB

向精神薬関係

様式名	PDF ﾌｧｲﾙ	MS-Word ﾌｧｲﾙ	記載例・ 注意事項
向精神薬事故届	8KB	26KB	89KB

覚せい剤原料関係

様式名	PDF ﾌｧｲﾙ	MS-Word ﾌｧｲﾙ	記載例・ 注意事項
覚せい剤原料取扱者指定申請書	8KB	26KB
覚せい剤原料研究者指定申請書	8KB	26KB
覚せい剤原料研究計画書	7KB	20KB
業務廃止届出書	9KB	30KB
覚せい剤原料所有数量等報告書	取扱者、研究者
	8KB	29KB	79KB
	病院、診療所、薬局等
	8KB	23KB	78KB
覚せい剤原料譲渡報告書	取扱者、研究者
	8KB	29KB	114KB
	病院、診療所、薬局等
	8KB	24KB	116KB
覚せい剤原料処分立会依頼書	取扱者、研究者
	8KB	29KB	81KB
	病院、診療所、薬局等
	8KB	29KB	81KB
覚せい剤原料事故届出書	取扱者、研究者
	8KB	29KB	78KB
	病院、診療所、薬局等
	8KB	23KB	77KB
覚せい剤原料取扱品目等変更届出書	9KB	32KB	74KB
指定証返納届出書	9KB	23KB
覚せい剤原料廃棄届出書	8KB	27KB	82KB
帳簿の様式（例）	29KB	33KB

特定麻薬等原料関係

特定麻薬等原料卸小売業者業務届	7KB	27KB
特定麻薬等原料卸小売業者変更届	7KB	27KB
特定麻薬等原料卸小売業者業務廃止届	7KB	27KB