様式第５３(第９３条関係)
公害防止担当者選任（死亡・解任）届出書
年　　月　　日　
　　　殿
住　　所　　　　　　　　　　
届出者　郵便番号　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　
（名称及び代表者氏名）　　　
　県民の生活環境の保全等に関する条例第99条第３項の規定により、公害防止担当者について、次のとおり届け出ます。	
大気特定工場等又は水質特定工場等の名称		※	整理番号		
大気特定工場等又は水質特定工場等の所在地		※	受理年月日	年　　月　　日	
指定施設等の種類	別紙のとおり。	※	工場等番号		
		※	備考		
種別
項目	選任	死亡・解任	
年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
職名			
氏名			
担当業務の範囲			
電話番号			
非常時の連絡方法			
　備考　１　選任の届出の場合には、公害防止担当者の資格を証する書類を添付すること。
　　　　２　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　３　指定施設等の種類欄には、大気特定工場等にあっては大気指定施設の種類を、水質特定工場等にあっては水質汚濁防止法施行令別表第１に掲げる施設の種類を記載すること。
　　　　４　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　　５　氏名(法人にあっては、その代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、
　　　　　本人(法人にあっては、その代表者)が署名することができる。