愛知県Ｂ型・Ｃ型肝炎患者医療給付事業の様式集 本文へジャンプ


 様　式 名　称   ダウンロード
 様式2-1  診断書（インターフェロン治療・新規）  ダウンロード
 様式2-2  診断書（インターフェロン治療・2回目）  ダウンロード
 様式2-3  診断書（核酸アナログ製剤治療・新規）  ダウンロード
 様式2-4  診断書（核酸アナログ製剤治療・更新）  ダウンロード
様式2-5  診断書（インターフェロン治療・３剤併用）  ダウンロード
別紙様式3  有効期間延長申請書（72週投与用）  ダウンロード 
別紙様式4 有効期間延長申請書（副作用等延長用） ダウンロード
様式11 請求書（受給者請求用） ダウンロード


　その他の様式については、所管の保健所にお問い合わせの上、受領してください。

　所管の保健所に関しては、こちら。（肝炎医療給付事業の申請窓口は、特定疾患医療給付事業の窓口と同じです。）。





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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【お問い合わせ】

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　愛知県健康福祉部健康担当局健康対策課 原爆・肝炎対策グループ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　052-954-6268

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 E-mail : kenkotaisaku@pref.aichi.lg.jp