郵送先
〒460-8501（所在地記載不要）
愛知県福祉局高齢福祉課介護保険指定・指導グループ宛
※申込期限：令和２年６月３０日（火）通信日付印有効
※必ず簡易書留で送付してください。また、簡易書留の発送控えは連絡があるまで大切に保管してください。
※届出年月日は本書の送付年月日を記入してください。
※愛知県手数料条例第６条により納付された証紙の還付はできません。
証　　紙　　貼　　付　　書	
届出年月日	

　　年　月　日	事業所名
事業所番号
サービス種別		
＊
課長
（かい長）	＊
審　　　　　　　　　査	種　　　　目	金　　　　額	
		介護サービス情報調査手数料		
　　　　　　　　　　　※
　証　　紙　　貼　　付　　欄	
	
※愛知県収入証紙（収入印紙ではないので注意）を貼付してください。
「＊」欄は何も記入しないでください。	
　備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

「介護サービス情報の公表」調査手数料
○　４９サービス（主たるサービス：●印）
○　主たるサービスと同類型の予防サービス等に関し複数の調査が同時に行われる場合には、当該複数の調査を１件とする。※令和元年度より愛知県における調査手数料が改定されています。手数料額をご確認の上、金額のお間違いがないようご注意ください。
	サービス種別　　　	手数料	
調査手数料	●訪問介護　○夜間対応型訪問介護	1件につき
23,500	
	●訪問入浴介護　○介護予防訪問入浴介護		
	●訪問看護　○介護予防訪問看護		
	●訪問リハビリテーション　○介護予防訪問リハビリテーション		
	●定期巡回・随時対応型訪問介護看護		
	●福祉用具貸与　○介護予防福祉用具貸与
○特定福祉用具販売　○特定介護予防福祉用具販売	1件につき
22,900	
	●居宅介護支援		
	●通所介護　○地域密着型通所介護　○療養通所介護
○認知症対応型通所介護　○介護予防認知症対応型通所介護	1件につき
24,100	
	●通所リハビリテーション　○介護予防通所リハビリテーション		
	●特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム)
○特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム・外部サービス利用型)
○介護予防特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム)
○介護予防特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム・外部サービス利用型)
○地域密着型特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム)		
	●特定施設入居者生活介護(軽費老人ホーム)
○特定施設入居者生活介護(軽費老人ホーム・外部サービス利用型)
○介護予防特定施設入居者生活介護(軽費老人ホーム等)
○介護予防特定施設入居者生活介護(軽費老人ホーム等・外部サービス利用型)
○地域密着型特定施設入居者生活介護(軽費老人ホーム)		
	●認知症対応型共同生活介護
○介護予防認知症対応型共同生活介護		
	●小規模多機能型居宅介護　○介護予防小規模多機能型居宅介護		
	●複合型サービス		
	●介護老人福祉施設　
○地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
○短期入所生活介護　○介護予防短期入所生活介護	1件につき
24,700	
	●介護老人保健施設　
○短期入所療養介護(介護老人保健施設)
○介護予防短期入所療養介護(介護老人保健施設)		
	●介護医療院　
○短期入所療養介護(介護医療院)
○介護予防短期入所療養介護(介護医療院)		
	●介護療養型医療施設　
○短期入所療養介護(介護療養型医療施設)
○介護予防短期入所療養介護(介護療養型医療施設)