| 添付書類一覧 | 新 規 申 請 | 変 更・加 算 申 請 | ||
| 点検表 （エクセル） |
別紙 ※１ （エクセル） |
点検表 （エクセル） |
別紙 （エクセル） |
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| 訪問介護・介護予防訪問介護 | 新規１ | 別紙１ 別紙２１ | 変更１ | 別紙２１ |
| 訪問入浴・介護予防訪問入浴 | 新規２ | 別紙２ | 変更２ | - |
| 訪問看護・介護予防訪問看護 | 新規３ | 別紙３-1 別紙３-2 別紙２７ |
変更３ | 別紙２７ |
| 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション | 新規４ | 別紙４ | 変更４ | - |
| 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 | - | 別紙５ | 変更５ | - |
| 通所介護・介護予防通所介護 | 新規６ | 別紙６ 別紙２２〜２４ |
変更６ | 別紙２２〜２４-２ |
| 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション | 新規７ | 別紙７ 別紙２５-１〜２５-４ |
変更７ | 別紙２５-１〜２５-４ |
| 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 | 新規８ | 別紙８-１（単独） 別紙８-２（空床） 別紙８-３（併設） 別紙２８ |
変更８ | 別紙２８ |
| 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 | - | 別紙９-１ 別紙９-２ 別紙２９ |
変更９ | 別紙２９ |
| 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 | 新規１０ | 別紙１０ 別紙３０ |
変更１０ | 別紙３０ |
| 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 | 新規１１ | 別紙１１ | 変更１１ | - |
| 福祉用具販売・介護予防福祉用具販売 | 新規１２ | 別紙１２ | - | |
| 居宅介護支援 | 新規１３ | 別紙１３ 別紙３１ |
変更１３ | 別紙３１ |
| 介護老人福祉施設 ※２ | 新規１４ | 別紙１４ 別紙３２（ワードファイル） |
変更１４ | 別紙３２（ワードファイル） |
| 介護老人保健施設 ※２ | - | 別紙１５ | 変更１５ | − |
| 介護療養型医療施設 ※２ | 新規１６ | 別紙１６-１ 別紙１６-２ 別紙１６-３ |
変更１６ | − |
| 新規・変更届等 | ﾜｰﾄﾞﾌｧｲﾙ | ｴｸｾﾙﾌｧｲﾙ | PDFﾌｧｲﾙ | ||
| （様式第１）指定（開設許可）申請書 | download | ||||
| （様式第２）指定（開設許可）更新申請書 | download | ||||
| ⇒更新申請の必要書類はこちらから | |||||
| （様式第３）指定を不要とする旨の申出書（みなし指定の辞退） | download | ||||
| （様式第４）変更届出書 | download | ||||
| （様式第５）事業廃止・休止・再開届出書 | download | ||||
| （様式第６）指定辞退届出書（特養・療養型） | download | ||||
| （様式第７）介護老人保健施設開設許可事項変更許可申請書 | download | ||||
| （様式第８）介護老人保健施設管理者承認申請書 | download | ||||
| （様式第９）介護老人保健施設広告事項許可申請書 | download | ||||
| （様式第１０）指定介護療養型医療施設指定事項変更申請書 | download | ||||
| 添付書類・参考様式など （ファイルの種類→） | ﾜｰﾄﾞﾌｧｲﾙ | ｴｸｾﾙﾌｧｲﾙ | PDFﾌｧｲﾙ | ||
| （別紙２０）欠格事由に該当していない旨の申立書 | download | ||||
| （別紙２６）補正依頼申立書 | download | ||||
| （参考様式１）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | download | download | |||
| （参考様式２）経歴書 | download | download | |||
| （参考様式３）平面図 | download | ||||
| （参考様式４）事業所の部屋別施設 | download | ||||
| （参考様式５）事業所の設備の概要 | download | download | |||
| （参考様式６）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | download | download | |||
| （参考様式１０）運営規程の新旧対照表 | download | ||||
| （参考様式１１）労働条件通知書（→厚生労働省リンク） | |||||
| （参考様式１２）主要な場所の写真 | download | ||||
| （参考様式１３）休止および廃止における誓約書 | download | download | |||
| （参考様式１４）実務経験証明書 | download | download | |||
| 入所（入院）人数確認表 | download | download | |||
| 入力項目確認表（居宅介護支援） | download | ||||
| 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体と連携の内容 （居宅介護支援） | download | download | |||
| 収支予算書（参考例) | download | download | |||
| 運営規程の参考例 （あくまで参考ですので内容等しっかり確認してください） | ﾜｰﾄﾞﾌｧｲﾙ | ｴｸｾﾙﾌｧｲﾙ | PDFﾌｧｲﾙ | ||
| 訪問介護・介護予防訪問介護 | ４月改正版download | ||||
| 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 | ４月改正版 download |
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| 訪問看護・介護予防訪問看護 | ４月改正版 download |
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| 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション | ４月改正版 download |
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| 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 | ４月改正版 download |
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| 通所介護・介護予防通所介護 | ４月改正版download | ||||
| 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション | ４月改正版download | ||||
| 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 | ４月改正版 download |
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| 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 | ４月改正版 download |
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| 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 | ４月改正版 download |
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| 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 | ４月改正版 download |
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| 福祉用具販売・介護予防福祉用具販売 | ４月改正版 download |
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| 居宅介護支援 | ４月改正版 download |
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| 介護老人福祉施設 | download | ||||
| 介護老人保健施設 | download | ||||
| 介護療養型医療施設 | download | ||||
| 加算に関する届出書等 | ﾜｰﾄﾞﾌｧｲﾙ | ｴｸｾﾙﾌｧｲﾙ | PDFﾌｧｲﾙ | ||
| 介護給付費算定に係る体制等の届出書 | download | ||||
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | download | download | |||
| 指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について | download | ||||
| 栄養ケアマネジメント関係 | ﾜｰﾄﾞﾌｧｲﾙ | ｴｸｾﾙﾌｧｲﾙ | PDFﾌｧｲﾙ | ||
| 栄養管理体制及び栄養ケア・マネジメントに関する届出書（別紙１１） | download | download | |||
| 栄養マネジメント加算及び経口移行加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について | ・内容 ・別紙１〜３ |
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| 栄養スクリーニング様式例 | download: | ||||
| 栄養アセスメント様式例 | download | ||||
| 栄養ケア計画様式例 | download | ||||
| 加算に関する届出書等 | ﾜｰﾄﾞﾌｧｲﾙ | ｴｸｾﾙﾌｧｲﾙ | PDFﾌｧｲﾙ | ||
| 介護予防に関する各研究班マニュアルについて（厚生労働省リンク） （抜粋） ・運動器機能向上計画（イメージ案）（１）（PDF) ・栄養ケア計画（イメージ案）（１・２・３・４）（PDF） ・口腔機能改善管理指導計画（イメージ案）（１・２・３・４・５）（PDF） |
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| リハビリテーションマネジメント関係 | ﾜｰﾄﾞﾌｧｲﾙ | ｴｸｾﾙﾌｧｲﾙ | PDFﾌｧｲﾙ | ||
| 1）リハビリテーションマネジメントの基本的考え方並びに加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について | download | ||||
| 2）別紙１・診療情報提供書 | download | ||||
| 3）別紙２・ケアマネジメント連絡用紙 | download | ||||
| 4）別紙３・リハビリアセスメントチェック表 | download | ||||
| 5）別紙４・リハビリテーション実施計画書 | download | ||||
| 6）介護保険制度におけるリハビリマネジメントのフローチャート（訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、介護老人保健施設） | download | ||||
| 実地指導事前提出資料 | ﾜｰﾄﾞﾌｧｲﾙ | ｴｸｾﾙﾌｧｲﾙ | PDFﾌｧｲﾙ | ||
| 居宅介護支援事業所自己点検シート | download | ||||
| 訪問介護事業所自己点検シート | download | ||||
| 訪問入浴介護事業所自己点検シート | download | ||||
| 訪問看護事業所自己点検シート | download | ||||
| 訪問リハビリテーション事業所自己点検シート | download | ||||
| 通所介護事業所自己点検シート | download | ||||
| 通所リハビリテーション事業所自己点検シート | download | ||||
| 短期入所生活介護事業所自己点検シート | download | ||||
| 短期入所療養介護事業所自己点検シート | download | ||||
| 特定施設入居者生活介護事業所自己点検シート | download | ||||
| 福祉用具貸与事業所自己点検シート | download | ||||
| 介護老人福祉施設自己点検シート | download | ||||
| 介護老人保健施設自己点検シート | download | ||||
| 介護療養型医療施設自己点検シート | download | ||||
| 自主点検結果報告書 | ﾜｰﾄﾞﾌｧｲﾙ | ｴｸｾﾙﾌｧｲﾙ | PDFﾌｧｲﾙ | ||
| 自主点検の流れ | download | ||||
| 自主点検結果報告書シート | download | ||||
| セルフチェック表※ | ﾜｰﾄﾞﾌｧｲﾙ | ｴｸｾﾙﾌｧｲﾙ | PDFﾌｧｲﾙ | ||
| 居宅介護支援事業所セルフチェック表 | download | ||||
| 通所介護事業所セルフチェック表 | download | ||||
| 訪問介護事業所セルフチェック表 | download | ||||
| 福祉用具貸与事業所セルフチェック表 | download | ||||
| 訪問入浴介護事業所セルフチェック表 | download | ||||
| 訪問看護事業所セルフチェック表 | download | ||||
| 特定施設入所者生活介護事業所セルフチェック表 | download | ||||
| 通所リハビリテーションセルフチェック表（平成１７年度作成） | 表紙 | チェック表 | |||
| 訪問リハビリテーションセルフチェック表（平成１７年度作成） | 表紙 | チェック表 | |||
| 地域密着型サービス外部評価機関 | ﾜｰﾄﾞﾌｧｲﾙ | ||
| 評価機関一覧 | download | ||
| 様 式 | ﾜｰﾄﾞﾌｧｲﾙ | ｴｸｾﾙﾌｧｲﾙ | PDFﾌｧｲﾙ | ||
| 地域密着型サービス自己評価票 | download | ||||
| 小規模多機能型居宅介護事業所における情報提供票 | download | ||||
| 認知症対応型共同生活介護事業所における情報提供票 | download | ||||
| 利用者家族等アンケート用紙 | download | ||||
●図面相談で来課される方へ
窓口が大変混雑するため、原則として毎月１日から２０日においてのみ事前の図面相談を受け付けます。
なお、図面相談シート（リンク）をダウンロードし、必要事項を記載の上、来課してください。
（図面はコピー（Ａ３版）を１部とって持参してください）
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