※受理年月日		
※受 理 番 号		
※再交付年月日		

別記様式第三号（第六条関係）

認定証再交付申請書

　自動車運転代行業の業務の適正化に関する法律第５条第５項の規定により認定証の再交付を申請します。

年　　月　　日　

　愛知県公安委員会　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者の氏名又は名称及び住所

                                                                                  　　　　　　　　　　　　 　印
                                                      　　　　　　　　　         　	

氏名又は名称		
住　　　　所		
主たる営業所	名称		
	所在地		
認定証を交付した

公安委員会の名称		認定証

の番号		
再交付を
申請する理由		
　記載要領  １　※印欄には、記載しないこと。
             ２　申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
　　　　　　３　再交付を申請する理由欄には、防失又は滅失の状況を記載すること。
　備　考　　　　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。