別紙様式４号 
                   番　　　号
                                                                       年　月　日
○○○県知事
○○○○　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　氏　　名 　　　　印

　　　　　　事業収益状況報告書

　６次産業化ネットワーク活動交付金に関する平成○○年度の収益の状況について、６次産業化ネットワーク活動交付金別記２の第４の規定に基づき、下記のとおり報告する。

記

１　事業の中心となる農林漁業者・民間事業者等の名称及び会計年度（決算期間）

２　事業の概要

３　事業実施期間　平成○○年○月○日～○○年○月○日
 
４　販売実績、費用等

項　目	
金　額（円）	

(1) 事業に係る特許権等の譲渡又は当該特許権等を利用する権利の設定によ　　る収益の累計額		

(2) 事業による成果の供与による収益の累計額		

(3) 事業により開発された商品の売上高（販売実績）の累計額		

(4) (3)の売上高を得るために要した費用の累計額（新商品開発及び当該新　　商品の改良に要した費用を除く。）		

(5) 新商品開発及び当該新商品の改良に要した費用の累計額		

(6) 交付金の確定額の累計		

(7) 前年度までの納付額		
（記載注意）
（１）この報告書は、販売実績等の有無にかかわらず、事業終了年度（複数年度にわたる事業を実施した場合には、最終の事業年度とする。）の翌年度から３年間の状況を、決算期ごとに（半年決算の場合にあっては、下半期の決算の終了後ごとに）提出すること。
（２）本事業に係る報告対象年度の以前から販売実績等がある場合には、当該販売実績等を合計して記入すること。
（３）「新商品開発及び当該新商品の改良に要した費用」には、本事業による新商品開発及び当該新商品の改良に要した交付対象事業費のほか、これを補完するため自己負担により行われた新商品開発及び当該新商品の改良に要した費用を含む。
（４）「交付金の確定額の累計」には、本事業により交付された交付金の累計額を記入すること。
（５）貸借対照表及び損益計算書を添付すること。