Title: 目 次
Author: 吉野順子
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Company: 愛知県

記入例　圧縮天然ガス自動車燃料装置用容器　
様式番号Ｃ
検査所に関する説明書

検
査
所

名　　　称

○○自動車株式会社

| 所在地 | 名古屋市中区三の丸○丁目○番地○号
| 責任者名 | △△　△△ | 電話番号 | 052－○○○－○○○○

検
査
予実
定績
個
数

検査する容器等の種類

予定又は実績個数（年又は月）

| １　圧縮天然ガス自動車燃料装置用 容器 ２　圧縮天然ガス自動車燃料装置用 容器に装置されている附属品 | ○　個 ／ 月

残ガス回収
　及び処理に
　関する方法

廃水処理に
　関する方法

検

査

主

任

者

氏名

○○　○○

検査実施者の名称の符号

(例)

○○自動車

| ^申請人との関係 | ^従業員 | |
| ^資格 | ^一級ガソリン自動車整備士 | |
| _資格証明 | 合格証書の写し | |

検査所に勤務する
従業員の総数

約　○　名

再検査に従事する
者の数

約　○　名

兼業の有無及び内容 | 有　自動車整備業

備

考