許可申請・届出等様式のダウンロード
[2021年7月12日]
薬務関係の各種許可申請に係る申請書様式等は、愛知県行政手続情報案内システム ご案内の手続一覧(申請に対する処分)(https://www.pref.aichi.jp/site/gyoute/bi112.html)からもダウンロードできます。
なお、ここに掲載されていない様式については、担当窓口にお問い合わせください。
また、★印を付した届出は電子申請・届出システムにより行うことも可能です。
PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。
様式名 |
PDF ファイル |
MS-Word ファイル |
記載例・注意事項 |
---|---|---|---|
1 薬局を開設しようとする場合 | |||
次のリンク先を御覧ください → 薬局開設の許可について | |||
2 許可を更新しようとする場合 (有効期間が満了する3月前から1月前までに提出) |
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薬局開設許可更新申請書 |
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【添付書類等】
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3 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行令第2条の取扱処方箋数の届出をする場合 (毎年3月31日までに提出) |
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★ 取扱処方箋数届書 |
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※医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則第17条第1項の規定に該当する場合は届出不要です |
4 薬局の管理者その他規則に定める項目を変更した場合 (内容に応じて事前又は30日以内に届出) |
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★ 変更届書 |
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【届出を要する変更内容、添付書類及び提出期限】![]() (参考) |
5 薬局を休止、廃止又は再開した場合 (30日以内に届出) |
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★ 休止・廃止・再開届書 |
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※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります 【添付書類】
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医療機能情報報告書 |
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※廃止の場合は、本書を提出してください
※休止・再開の場合は、
次のリンク先
からインターネットで報告してください
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6 許可証の記載事項に変更を生じた場合 (書換え交付を申請することができる) |
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許可証書換え交付申請書 |
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【添付書類等】
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7 許可証を破り、汚し、又は失ったとき (再交付を申請することができる) |
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許可証再交付申請書 |
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【添付書類等】
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様式名 |
PDF ファイル |
MS-Word ファイル |
記載例・注意事項 |
---|---|---|---|
1 店舗販売業をはじめようとする場合 | |||
次のリンク先を御覧ください → 店舗販売業の許可申請について | |||
2 許可を更新しようとする場合 (有効期間が満了する3月前から1月前までに提出) |
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医薬品販売業許可更新申請書 |
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【添付書類等】
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3 管理者その他規則に定める項目を変更した場合 (内容に応じて事前又は30日以内に届出) |
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★ 変更届書 |
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【届出を要する変更内容、添付書類及び提出期限】![]() (参考) |
4 業を休止、廃止又は再開した場合 (30日以内に届出) |
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★ 休止・廃止・再開届書 |
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※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります
【添付書類】
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5 許可証の記載事項に変更を生じた場合 (書換え交付を申請することができる) |
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許可証書換え交付申請書 |
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【添付書類等】
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6 許可証を破り、汚し、又は失ったとき (再交付を申請することができる) |
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許可証再交付申請書 |
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【添付書類等】
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様式名 |
PDF ファイル |
MS-Word ファイル |
記載例・注意事項 |
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1 愛知県内で医薬品の配置販売業をはじめようとする場合 | |||
次のリンク先を御覧ください → 配置販売業の許可申請について | |||
2 許可を更新しようとする場合 (有効期間が満了する3月前から1月前までに提出) |
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医薬品販売業許可更新申請書 |
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【添付書類等】
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3 区域管理者その他規則に定める項目を変更した場合 (30日以内に届出) |
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★ 変更届書 |
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【届出を要する変更内容と添付書類】![]() |
4 業を休止、廃止又は再開した場合 (30日以内に届出) |
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★ 休止・廃止・再開届書 |
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※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります
【添付書類】
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5 許可証の記載事項に変更を生じた場合 (書換え交付を申請することができる) |
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許可証書換え交付申請書 |
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【添付書類等】
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6 許可証を破り、汚し、又は失ったとき (再交付を申請することができる) |
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許可証再交付申請書 |
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【添付書類等】
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7 医薬品の配置販売に従事しようとするとき
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★ 配置従事者身分証明書交付申請書 |
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【添付書類等】
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使用関係を証する書類 (配置従事者身分証交付申請用) |
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8 配置従事者身分証明書の記載事項に変更を生じたとき (書換え交付を申請することができる) |
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★ 配置従事者身分証明書書換え交付申請書 |
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【添付書類等】
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9 配置従事者身分証明書を汚損し、又は滅失したとき (再交付を申請することができる) |
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★ 配置従事者身分証明書再交付申請書 |
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【添付書類等】
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10 愛知県内で配置販売者として従事する場合 | |||
★ 配置販売従事届書 |
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様式名 |
PDF ファイル |
MS-Word ファイル |
記載例・注意事項 |
---|---|---|---|
1 卸売販売業をはじめようとする場合 | |||
次のリンク先を御覧ください → 卸売販売業の許可申請について | |||
2 許可を更新しようとする場合 (有効期間が満了する3月前から1月前までに提出) |
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医薬品販売業許可更新申請書 |
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【添付書類等】
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3 管理者その他規則に定める項目を変更した場合 (30日以内に届出) |
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★ 変更届書 |
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【届出を要する変更内容と添付書類】![]() (参考) |
4 業を休止、廃止又は再開した場合 (30日以内に届出) |
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★ 休止・廃止・再開届書 |
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※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります
【添付書類】
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5 許可証の記載事項に変更を生じた場合 (書換え交付を申請することができる) |
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許可証書換え交付申請書 |
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【添付書類等】
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6 許可証を破り、汚し、又は失つたとき (再交付を申請することができる) |
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許可証再交付申請書 |
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【添付書類等】
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7 本県の営業所において、管理者を兼務させようとするとき。または、兼務に変更等が生じた場合 | |||
次のリンク先を御覧ください → 卸売販売業の管理者の兼務(申請・変更・廃止)について |
様式名 |
PDF ファイル |
MS-Word/ Excelファイル |
記載例・ 注意事項 |
---|---|---|---|
1 薬局製造販売医薬品の製造販売をしようとする場合 | |||
薬局製造販売医薬品製造販売業許可申請書 |
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【添付書類等】
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薬局製造販売医薬品製造業許可申請書 |
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【添付書類等】
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薬局製造販売医薬品製造販売承認申請書 |
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※正本を2通提出してください
※承認不要の局方9品目のみを取扱う場合は、この手続きは不要ですが、別に医薬品製造販売届書を提出していただく必要があります
【添付書類等】
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医薬品製造販売届 |
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※承認不要の局方9品目を取扱う場合、この手続きが必要です 【添付書類等】 |
2 許可を更新しようとする場合 (有効期間が満了する3月前から1月前までに提出) |
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薬局製造販売医薬品製造販売業許可更新申請書 |
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【添付書類等】
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薬局製造販売医薬品製造業許可更新申請書 |
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【添付書類等】
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3 薬局開設者の氏名・住所等、省令に定める事項を変更した場合
(変更後30日以内に提出) |
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変更届書 |
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4 薬局あるいは医薬品製造業及び医薬品製造販売業を休止、廃止又は再開した場合 (30日以内に届出) 【注意】廃止した場合は、次の5の手続きも必要です |
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★ 休止・廃止・再開届書 |
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※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります
※それぞれの業許可に対して、届出が必要です
【添付書類】
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5 承認を受けた医薬品の製造をやめた場合 | |||
承認整理届書 |
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様式名 |
PDF ファイル |
MS-Word/ Excelファイル |
記載例・ 注意事項 |
---|---|---|---|
1 高度管理医療機器等販売業・貸与業をはじめようとする場合 | |||
次のリンク先を御覧ください → 高度管理医療機器等販売業・貸与業の許可申請について | |||
2 許可を更新しようとする場合 (有効期間が満了する3月前から1月前までに提出) |
|||
高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書 |
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【添付書類等】
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3 規則に定める項目を変更した場合 (30日以内に届出) |
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★ 変更届書 |
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【届出を要する変更内容と添付書類】![]()
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4 業を休止、廃止又は再開した場合 (30日以内に届出) |
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★ 休止・廃止・再開届書 |
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※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります
【添付書類等】
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様式名 |
PDF ファイル |
MS-Word/ Excelファイル |
記載例・ 注意事項 |
---|---|---|---|
1 管理医療機器販売・貸与業をはじめようとする場合 | |||
次のリンク先を御覧ください → 管理医療機器販売業・貸与業の届出について | |||
2 規則に定める項目を変更した場合 (30日以内に届出) |
|||
★ 変更届書 |
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3 業を休止、廃止又は再開した場合 (30日以内に届出) |
|||
★ 休止・廃止・再開届書 |
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※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります |
様式名 |
PDF ファイル |
MS-Word/ Excelファイル |
記載例・ 注意事項 |
---|---|---|---|
1 再生医療等製品販売業をはじめようとする場合 | |||
次のリンク先を御覧ください → 再生医療等製品販売業の許可申請について | |||
2 許可を更新しようとする場合 (有効期間が満了する3月前から1月前までに提出) |
|||
再生医療等製品販売業許可更新申請書 |
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【添付書類等】
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3 規則に定める項目を変更した場合 (30日以内に届出) |
|||
★ 変更届書 |
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(参考) |
4 業を休止、廃止又は再開した場合 (30日以内に届出) |
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★ 休止・廃止・再開届書 |
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※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります
【添付書類等】
|
様式名 |
PDF ファイル |
MS-Word ファイル |
記載例・注意事項 |
---|---|---|---|
1 認定を受けようとする場合 | |||
次のリンク先を御覧ください → 認定薬局の申請について | |||
2 認定を更新しようとする場合 (有効期間が満了する3月前から1月前までに提出) |
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地域連携薬局認定更新申請書 |
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【添付書類等】
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専門医療機関連携薬局認定更新申請書 |
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【添付書類等】
|
3 規則に定める項目を変更した場合 (30日以内に届出) |
|||
変更届書 |
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【届出を要する変更内容と添付書類】![]() (参考)
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4 地域連携薬局又は専門医療機関連携薬局と称することをやめた場合 (30日以内に届出) |
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休止・廃止・再開届書 |
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【添付書類】
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5 認定証の記載事項に変更を生じた場合 (書換え交付を申請することができる) |
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認定証書換え交付申請書 |
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【添付書類等】
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6 認定証を破り、汚し、又は失つたとき (再交付を申請することができる) |
|||
認定証再交付申請書 |
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【添付書類等】
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様式名 | PDF ファイル |
MS-Word ファイル |
注意事項 | |
1 毒物劇物販売・製造・輸入業 | ||||
登録申請書 | 毒物劇物販売業 | |||
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※申請の際は事前に店舗の所在地を所管する保健所へ御相談ください。 (店舗の所在地が名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市の場合は様式が異なりますので各市へ御相談ください) この他、以下の書類が必要です。
※手数料有 ※毒物劇物取扱責任者設置届を提出してください。 (現物を直接取り扱う場合) |
||
毒物劇物製造・輸入業 | ||||
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※申請の際は事前に製造所(営業所)の所在地を所管する保健所(名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市を除く)又は医薬安全課へ御相談ください。 この他、以下の書類が必要です。
※手数料有 ※毒物劇物取扱責任者設置届を提出してください。 ★控えを必ず用意してください。 |
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登録更新申請書 | 毒物劇物販売業 | |||
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この他、以下の書類が必要です。
※有効期間の満了する日の1ヶ月前までに申請してください。 |
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毒物劇物製造・輸入業 | ||||
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この他、以下の書類が必要です。
※有効期間の満了する日の1ヶ月前までに申請してください。 ★控えを必ず用意してください。 |
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登録変更申請書(毒物劇物製造・輸入業) | ![]() |
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この他、以下の書類を確認しますので御用意ください。
※申請の際は事前に製造所(営業所)の所在地を所管する保健所(名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市を除く)又は医薬安全課へ御相談ください。 ★控えを必ず用意してください。 |
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製造(輸入)品目 | ![]() |
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![]() 毒物劇物製造(輸入)業の上記申請の際に製造(輸入)品目欄が不足する場合、本様式に記載してください。 |
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2 毒物劇物取扱責任者 | ||||
毒物劇物取扱責任者設置届 | ![]() |
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この他、以下の書類のいずれかが必要です。
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医師の診断書(3ヶ月以内のもの) | ![]() |
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宣誓書 | ![]() |
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雇用(使用)関係を証する書類 | ![]() |
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3 毒物劇物業務上取扱者※ (※事業場の所在地が名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市の場合は各市へ御相談ください。) |
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★毒物劇物業務上取扱者届書 | ![]() |
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※毒物劇物取扱責任者設置届を提出してください。 | |
4 特定毒物研究者※ (※名古屋市内に主たる研究所の所在地がある場合は、名古屋市へ御相談ください。) |
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特定毒物研究者許可申請書 | ![]() |
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この他、以下の書類が必要です。
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医師の診断書(3ヶ月以内のもの) | ![]() |
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5 特定毒物使用者 | ||||
特定毒物使用者指定申請書 | モノフルオール酢酸の塩類を 含有する製剤の使用者 |
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この他、以下の書類が必要です。
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ジメチルエチルメルカプトエチルチオホスフエイト 又はモノフルオール酢酸アミドの使用者 |
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この他、以下の書類が必要です。
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燐化アルミニウムとその分解促進剤とを 含有する製剤の使用者 |
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この他、以下の書類が必要です。
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特定毒物使用者住所・氏名変更届 | ![]() |
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次の書類を確認しますので御用意ください。
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6 各種申請・届出 | ||||
★変更届 変更後30日以内に届け出てください。 |
毒物劇物販売※1・製造・輸入業 特定毒物研究者※2 |
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変更内容によっては添付書類が必要です。 提出前に御相談ください。 ※1 毒物劇物販売業については名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市内に店舗がある場合は各市へ御相談ください。 ※2 特定毒物研究者については名古屋市内に主たる研究所がある場合は、名古屋市へ御相談ください。 |
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毒物劇物取扱責任者 | ||||
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この他、以下の書類が必要です。詳細は毒物劇物取扱責任者設置届を御参照ください。
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毒物劇物業務上取扱者 | ||||
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※事業場の所在地が名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市の場合は各市へ御相談ください。 | ||
★廃止届 変更後30日以内に届け出てください。 |
毒物劇物販売※1・製造・輸入業 特定毒物研究者※2 |
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この他、以下の書類が必要です。
※2 特定毒物研究者については名古屋市内に主たる研究所がある場合は、名古屋市へ御相談ください。 |
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毒物劇物業務上取扱者 | ||||
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※事業場の所在地が名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市の場合は各市へ御相談ください。 | ||
★特定毒物所有品目及び数量届書 | ![]() |
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以下の場合に、現に所有する特定毒物があれば、15日以内に届け出てください。
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書換え交付申請書 | 毒物劇物販売※1・製造・輸入業登録票 特定毒物研究者許可証※2 |
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この他、以下の書類が必要です。
※1 毒物劇物販売業については名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市内に店舗がある場合は各市へ御相談ください。 ※2 特定毒物研究者については名古屋市内に主たる研究所がある場合は、名古屋市へ御相談ください。 |
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特定毒物使用者指定証 | ||||
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この他、以下の書類が必要です。
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再交付申請書 | 毒物劇物販売※1・製造・輸入業登録票 特定毒物研究者許可証※2 |
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![]() |
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この他、以下の書類が必要です。
※1 毒物劇物販売業については名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市内に店舗がある場合は各市へ御相談ください。 ※2 特定毒物研究者については名古屋市内に主たる研究所がある場合は、名古屋市へ御相談ください。 |
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特定毒物使用者指定証 | ||||
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この他、以下の書類が必要です。
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毒物劇物取扱者試験合格証 | ||||
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この他、以下の書類が必要です。
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愛知県保健医療局生活衛生部医薬安全課
電話052-954-6303(薬事グループ)
052-954-6305(毒劇物・麻薬・血液グループ)
052-954-6344(監視グループ)
052-954-6304(生産グループ)
FAX052-953-7149
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