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許可申請・届出等様式のダウンロード

[2021年7月12日]

薬務関係の各種許可申請に係る申請書様式等は、愛知県行政手続情報案内システム　ご案内の手続一覧（申請に対する処分）（https://www.pref.aichi.jp/site/gyoute/bi112.html）からもダウンロードできます。
なお、ここに掲載されていない様式については、担当窓口にお問い合わせください。

また、★印を付した届出は電子申請・届出システムにより行うことも可能です。

Adobe ReaderPDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。

→　電子申請・届出システムはこちら


薬局関係

  1. 施設の所在地を所轄する保健所で受け付けます
  2. 名古屋市内、豊橋市内、岡崎市内、一宮市内あるいは豊田市内の受付窓口、申請様式等については、それぞれの市にお問い合わせください


様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word
ﾌｧｲﾙ		 記載例・注意事項
１　薬局を開設しようとする場合
次のリンク先を御覧ください　→　 薬局開設の許可について
２　許可を更新しようとする場合
（有効期間が満了する３月前から１月前までに提出）
薬局開設許可更新申請書 104KB 40KB 【添付書類等】
  1. 薬局開設許可証
  2. 愛知県収入証紙　12,300円分
  3. 販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類
  4. 特定販売する医薬品の区分（特定販売を行う場合）
  5. 主たるホームページ又はカタログ販売の構成の概要（特定販売を行う場合）
３　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行令第２条の取扱処方箋数の届出をする場合
（毎年３月31日までに提出）
★ 取扱処方箋数届書 5KB 24KB
※医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則第17条第１項の規定に該当する場合は届出不要です
４　薬局の管理者その他規則に定める項目を変更した場合
（内容に応じて事前又は30日以内に届出）
★ 変更届書 6KB 25KB 【届出を要する変更内容、添付書類及び提出期限】
167KB

（参考）
  1. 構造設備概要
  2. 調剤及び調剤された薬剤並びに医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要
  3. 医薬品の販売体制
  4. 雇用証書
５　薬局を休止、廃止又は再開した場合
（30日以内に届出）
★ 休止・廃止・再開届書 5KB 25KB
※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります

【添付書類】
  1. 薬局開設許可証（廃止届の場合に限る）
医療機能情報報告書 14KB
※廃止の場合は、本書を提出してください
※休止・再開の場合は、 次のリンク先 からインターネットで報告してください
６　許可証の記載事項に変更を生じた場合
（書換え交付を申請することができる）
許可証書換え交付申請書 54KB 31KB 【添付書類等】
  1. 薬局開設許可証
  2. 愛知県収入証紙　2,100円分
７　許可証を破り、汚し、又は失ったとき
（再交付を申請することができる）
許可証再交付申請書 53KB 29KB 【添付書類等】
  1. 薬局開設許可証（失った場合を除く）
  2. 愛知県収入証紙　3,000円分

医薬品販売業（店舗販売業）関係

  1. 施設の所在地を所轄する保健所で受け付けます
  2. 名古屋市内、豊橋市内、岡崎市内、一宮市内あるいは豊田市内の受付窓口、申請様式等については、それぞれの市にお問い合わせください。

様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word
ﾌｧｲﾙ		 記載例・注意事項
１　店舗販売業をはじめようとする場合
次のリンク先を御覧ください　→　 店舗販売業の許可申請について
２　許可を更新しようとする場合
（有効期間が満了する３月前から１月前までに提出）

医薬品販売業許可更新申請書		 104KB 40KB 【添付書類等】
  1. 医薬品販売業許可証
  2. 愛知県収入証紙　12,300円分
  3. 販売又は授与する医薬品の区分
  4. 特定販売する医薬品の区分（特定販売を行う場合）
  5. 主たるホームページ又はカタログ販売の構成の概要（特定販売を行う場合）
３　管理者その他規則に定める項目を変更した場合
（内容に応じて事前又は30日以内に届出）
★ 変更届書 6KB 25KB 【届出を要する変更内容、添付書類及び提出期限】
167KB

（参考）
  1. 構造設備概要
  2. 医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要
  3. 医薬品の販売体制
  4. 雇用証書
４　業を休止、廃止又は再開した場合
（30日以内に届出）
★ 休止・廃止・再開届書 5KB 25KB
※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります

【添付書類】
  1. 医薬品販売業許可証（廃止届の場合に限る）
５　許可証の記載事項に変更を生じた場合
（書換え交付を申請することができる）
許可証書換え交付申請書 54KB 31KB 【添付書類等】
  1. 医薬品販売業許可証
  2. 愛知県収入証紙　2,100円分
６　許可証を破り、汚し、又は失ったとき
（再交付を申請することができる）
許可証再交付申請書 53KB 29KB 【添付書類等】
  1. 医薬品販売業許可証（失った場合を除く）
  2. 愛知県収入証紙　3,000円分

医薬品販売業（配置販売業）関係

  1. 県内一円について、愛知県庁医薬安全課で受付いたします
  2. いわゆる既存配置販売業の手続については、医薬安全課に御相談ください
様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word
ﾌｧｲﾙ		 記載例・注意事項
１　愛知県内で医薬品の配置販売業をはじめようとする場合
次のリンク先を御覧ください　→　 配置販売業の許可申請について
２　許可を更新しようとする場合
（有効期間が満了する３月前から１月前までに提出）
医薬品販売業許可更新申請書 104KB 40KB 【添付書類等】
  1. 医薬品販売業許可証
  2. 愛知県収入証紙　12,300円分
  3. 販売又は授与する医薬品の区分
３　区域管理者その他規則に定める項目を変更した場合
（30日以内に届出）
★ 変更届書 6KB 25KB 【届出を要する変更内容と添付書類】
176KB
４　業を休止、廃止又は再開した場合
（30日以内に届出）
★ 休止・廃止・再開届書 5KB 25KB
※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります

【添付書類】
  1. 医薬品販売業許可証（廃止届の場合に限る）
５　許可証の記載事項に変更を生じた場合
（書換え交付を申請することができる）
許可証書換え交付申請書 54KB 31KB 【添付書類等】
  1. 医薬品販売業許可証
  2. 愛知県収入証紙　2,100円分
６　許可証を破り、汚し、又は失ったとき
（再交付を申請することができる）
許可証再交付申請書 53KB 29KB 【添付書類等】
  1. 医薬品販売業許可証（失った場合を除く）
  2. 愛知県収入証紙　3,000円分
７　医薬品の配置販売に従事しようとするとき
  1. 実際に配置販売に従事する都道府県にかかわらず、配置員個人の住所地の都道府県で申請してください
★ 配置従事者身分証明書交付申請書 36KB 56KB 【添付書類等】
  1. 申請者の写真（申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.2cm、横の長さ2.4cmの写真）
  2. 雇用契約書の写し又は雇用証書（申請者が当該配置販売業の営業者ではない場合）
  3. 愛知県収入証紙　8,200円分
  4. 住民票
  5. （該当する場合のみ）薬剤師免許証または販売従事登録証の原本
  6. （他県で配置販売に従事する場合）当該許可証の写し
使用関係を証する書類
（配置従事者身分証交付申請用）
 28KB 64KB
８　配置従事者身分証明書の記載事項に変更を生じたとき
（書換え交付を申請することができる）
★ 配置従事者身分証明書書換え交付申請書 40KB 32KB 【添付書類等】
  1. 申請者の写真（申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.2cm、横の長さ2.4cmの写真）
  2. 配置従事者身分証明書
  3. 愛知県収入証紙　2,100円分
  4. 記載事項の変更を証する書類（住民票等）
９　配置従事者身分証明書を汚損し、又は滅失したとき
（再交付を申請することができる）
★ 配置従事者身分証明書再交付申請書 40KB 28KB 【添付書類等】
  1. 申請者の写真（申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.2cm、横の長さ2.4cmの写真）
  2. 配置従事者身分証明書（失った場合を除く）
  3. 愛知県収入証紙　3,000円分
10　愛知県内で配置販売者として従事する場合
★ 配置販売従事届書 36KB 33KB

医薬品販売業（卸売販売業）関係

  1. 名古屋市内は県庁医薬安全課にて、豊橋市、岡崎市、一宮市内及び豊田市内は各市で受付いたします
様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word
ﾌｧｲﾙ		 記載例・注意事項
１　卸売販売業をはじめようとする場合
次のリンク先を御覧ください　→　 卸売販売業の許可申請について
２　許可を更新しようとする場合
（有効期間が満了する３月前から１月前までに提出）
医薬品販売業許可更新申請書 104KB 40KB 【添付書類等】
  1. 医薬品販売業許可証
  2. 愛知県収入証紙　12,300円分
３　管理者その他規則に定める項目を変更した場合
（30日以内に届出）
★ 変更届書 6KB 25KB 【届出を要する変更内容と添付書類】
167KB
（参考）
  1. 構造設備の概要仕様図
  2. 雇用又は使用関係を証する書類
４　業を休止、廃止又は再開した場合
（30日以内に届出）
★ 休止・廃止・再開届書 5KB 25KB
※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります

【添付書類】
  1. 医薬品販売業許可証（廃止届の場合に限る）
５　許可証の記載事項に変更を生じた場合
（書換え交付を申請することができる）
許可証書換え交付申請書 54KB 31KB 【添付書類等】
  1. 医薬品販売業許可証
  2. 愛知県収入証紙　2,100円分
６　許可証を破り、汚し、又は失つたとき
（再交付を申請することができる）
許可証再交付申請書 53KB 29KB 【添付書類等】
  1. 医薬品販売業許可証（失った場合を除く）
  2. 愛知県収入証紙　3,000円分
７　本県の営業所において、管理者を兼務させようとするとき。または、兼務に変更等が生じた場合
次のリンク先を御覧ください　→　 卸売販売業の管理者の兼務（申請・変更・廃止）について

薬局製造販売医薬品製造（販売）業関係

  1. 薬局開設許可申請と同じ受付窓口で受け付けます
  2. 薬局製造販売医薬品を取扱う場合は、製造業と製造販売業許可の２つの許可が必要です
  3. 変更・休止・廃止・再開の届出も、それぞれの許可について必要です
様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word/
Excelﾌｧｲﾙ		 記載例・
注意事項
１　薬局製造販売医薬品の製造販売をしようとする場合
薬局製造販売医薬品製造販売業許可申請書
 69KB 36KB 【添付書類等】
  1. 愛知県収入証紙　7,800円分
薬局製造販売医薬品製造業許可申請書
 69KB 36KB 【添付書類等】
  1. 製造所の構造設備の概要（薬局開設許可申請と同時申請の場合は省略可）
  2. 試験検査設備利用証明書又は利用契約書（試験検査機関を利用する場合。原本確認後、直ぐにお返しいたします）
  3. 愛知県収入証紙　14,300円分
薬局製造販売医薬品製造販売承認申請書
 60KB 34KB ※正本を２通提出してください
※承認不要の局方９品目のみを取扱う場合は、この手続きは不要ですが、別に医薬品製造販売届書を提出していただく必要があります

【添付書類等】
  1. 製造販売承認品目表
  2. 愛知県収入証紙　１品目につき100円分
医薬品製造販売届
 67KB 36KB ※承認不要の局方９品目を取扱う場合、この手続きが必要です

【添付書類等】
  1. 品目表
 
２　許可を更新しようとする場合
（有効期間が満了する３月前から１月前までに提出）
薬局製造販売医薬品製造販売業許可更新申請書
 70KB 35KB 【添付書類等】
  1. 医薬品製造販売業許可証
  2. 愛知県収入証紙　4,400円分
薬局製造販売医薬品製造業許可更新申請書
 69KB 37KB 【添付書類等】
  1. 医薬品製造業許可証
  2. 愛知県収入証紙　5,800円分
３　薬局開設者の氏名・住所等、省令に定める事項を変更した場合
（変更後30日以内に提出）
変更届書 5KB 26KB
４　薬局あるいは医薬品製造業及び医薬品製造販売業を休止、廃止又は再開した場合
（30日以内に届出）
【注意】廃止した場合は、次の５の手続きも必要です
★ 休止・廃止・再開届書 5KB 25KB
※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります
※それぞれの業許可に対して、届出が必要です

【添付書類】
  1. それぞれの許可証（廃止届の場合に限る）
５　承認を受けた医薬品の製造をやめた場合
承認整理届書 5KB 26KB

高度管理医療機器等販売・貸与業関係

  1. 名古屋市内、豊橋市内、岡崎市内、一宮市内あるいは豊田市内の受付窓口、申請様式等については、それぞれの市にお問い合わせください。
、
様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word/
Excelﾌｧｲﾙ		 記載例・
注意事項
１　高度管理医療機器等販売業・貸与業をはじめようとする場合
次のリンク先を御覧ください　→　 高度管理医療機器等販売業・貸与業の許可申請について
２　許可を更新しようとする場合
（有効期間が満了する３月前から１月前までに提出）
高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書 112KB 40KB 【添付書類等】
  1. 営業所の平面図（構造設備に関する書類）
  2. 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可証
  3. 愛知県収入証紙　12,300円分
３　規則に定める項目を変更した場合
（30日以内に届出）
★ 変更届書 6KB 25KB 【届出を要する変更内容と添付書類】
167KB
  1. ※取扱品目の変更は届出の対象ではありませんが、附随して、届出対象となる構造設備の変更、管理者の設置・変更が必要となる場合があります
  2. （例）
  3. 　医療機器プログラムのダウンロード販売のみを行っていた営業所が、これを記録した記録媒体の販売も始める場合　等
（参考）
  1. 平面図
  2. 雇用又は使用関係を証する書類
４　業を休止、廃止又は再開した場合
（30日以内に届出）
★ 休止・廃止・再開届書 5KB 25KB
※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります

【添付書類等】
  1. 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可証（廃止の場合に限る）

管理医療機器販売・貸与業関係

  1. 名古屋市内、豊橋市内、岡崎市内、一宮市内あるいは豊田市内の受付窓口、申請様式等については、それぞれの市にお問い合わせください。
様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word/
Excelﾌｧｲﾙ		 記載例・
注意事項
１　管理医療機器販売・貸与業をはじめようとする場合
次のリンク先を御覧ください　→　 管理医療機器販売業・貸与業の届出について
２　規則に定める項目を変更した場合
　　　（30日以内に届出）
★ 変更届書 6KB 25KB
３　業を休止、廃止又は再開した場合
（30日以内に届出）
★ 休止・廃止・再開届書 5KB 25KB
※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります

再生医療等製品販売業関係

  1. 名古屋市内は県庁医薬安全課にて、豊橋市、岡崎市、一宮市及び豊田市内は各市で受付いたします
  2. 事前相談（書類の確認を含む）は、県庁医薬安全課で承ります
様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word/
Excelﾌｧｲﾙ		 記載例・
注意事項
１　再生医療等製品販売業をはじめようとする場合
次のリンク先を御覧ください　→　 再生医療等製品販売業の許可申請について
２　許可を更新しようとする場合
（有効期間が満了する３月前から１月前までに提出）
再生医療等製品販売業許可更新申請書 112KB 40KB 【添付書類等】
  1. 再生医療等製品販売業許可証（みなし許可の場合は、高度管理医療機器販売業の許可証の写しとみなし許可通知書）
  2. 構造設備概要仕様図
  3. 愛知県収入証紙　12,300円分
３　規則に定める項目を変更した場合
（30日以内に届出）
★ 変更届書 6KB 25KB （参考）
  1. 構造設備概要仕様図
  2. 雇用又は使用関係を証する書類
  3. 実務従事年数証明書
４　業を休止、廃止又は再開した場合
（30日以内に届出）
★ 休止・廃止・再開届書 5KB 25KB
※休止の場合は、再開予定日と、休止理由を記載する必要があります

【添付書類等】
  1. 再生医療等製品販売業許可証（廃止の場合に限る）

地域連携薬局及び専門医療機関連携薬局関係

  1. 名古屋市内は県庁医薬安全課にて、豊橋市、岡崎市、一宮市内及び豊田市内は各市で受付いたします
様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word
ﾌｧｲﾙ		 記載例・注意事項
１　認定を受けようとする場合
次のリンク先を御覧ください　→　 認定薬局の申請について
２　認定を更新しようとする場合
（有効期間が満了する３月前から１月前までに提出）
地域連携薬局認定更新申請書 【添付書類等】
  1. 地域連携薬局認定証
  2. 愛知県収入証紙　11,000円分
  3. 認定基準適合表及びその添付書類
専門医療機関連携薬局認定更新申請書 【添付書類等】
  1. 専門医療機関連携薬局認定証
  2. 愛知県収入証紙　11,000円分
  3. 認定基準適合表及びその添付書類
３　規則に定める項目を変更した場合
（30日以内に届出）
変更届書 【届出を要する変更内容と添付書類】

（参考）
  1. 開設者の戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書（法人であるときは登記事項証明書）
  2. 雇用又は使用関係を証する書類
４　地域連携薬局又は専門医療機関連携薬局と称することをやめた場合
（30日以内に届出）
休止・廃止・再開届書

【添付書類】
  1. 地域連携薬局認定証又は専門医療機関連携薬局認定証
５　認定証の記載事項に変更を生じた場合
（書換え交付を申請することができる）
認定証書換え交付申請書 【添付書類等】
  1. 地域連携薬局認定証又は専門医療機関連携薬局認定証
  2. 愛知県収入証紙　2,100円分
６　認定証を破り、汚し、又は失つたとき
（再交付を申請することができる）
認定証再交付申請書 【添付書類等】
  1. 地域連携薬局認定証又は専門医療機関連携薬局認定証（失った場合を除く）
  2. 愛知県収入証紙　3,000円分

登録販売者・販売従事登録関係

  1. 登録販売者試験を合格された方が、最初に登録販売者として一般用医薬品の販売・授与に従事しようとする場合、その従事する施設を所轄する都道府県で手続きを行います
  2. 交付された登録販売者試験合格証又は販売従事登録証の内容を変更した場合や、各証書の書換え、再交付等を希望する場合は、その証書を交付した都道府県で手続きを行います
様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word/
Excelﾌｧｲﾙ		 記載例・
注意事項
１登録販売者試験合格者（みなし合格者を含む）が、愛知県内で一般用医薬品の販売・授与に従事しようとする場合
【注意】
この申請は、登録販売者として最初に一般用医薬品の販売・授与に従事しようとする際に、他都道府県を含めて１回限り行います
（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則第159条の10第１項の規定による消除を申請した後、再度従事しようとする場合を除く）
販売従事登録申請書 21KB 29KB 【添付書類等】 　
  1. 次のいずれかの書類
  3. 登録販売者試験合格証（他都道府県の合格証でも構いません）
  4. 　又は
  5. 旧薬種商の許可を受けていたことを証する書類又は適格者であることを確認できる書類
  7. 愛知県収入証紙　10,000円分
  9. 次のいずれかの書類 　　　　　　　　　　
  11. 戸籍謄本又は抄本　　　　　　　　　
  12. 　又は
  13. 本籍の記載があり、個人番号（マイナンバー)が記載されていない住民票の写し又は住民票記載事項証明書
    1. 婚姻等により登録販売者試験合格証に記載された氏名又は本籍から変更がある場合は、変更の前後を確認できる戸籍謄本又は抄本に限る
    2. 外国籍の場合は、国籍等の記載のある住民票の写し又は住民票記載事項証明書に限る
  18. 名古屋市・豊田市・岡崎市・豊橋市・一宮市の薬局又は店舗販売業で一般用医薬品の販売に従事する場合は、薬局開設許可証又は医薬品販売業許可証の写し
  19. 以下の書類
使用関係を証する書類
（販売従事登録申請用）
 6KB 20KB 59KB
２　規則に定める項目を変更した場合
（30日以内に届出）
登録販売者名簿登録事項変更届書 68KB 30KB
※登録した都道府県に届け出ます
（販売従事登録証に、登録した都道府県知事が記載されています）

【添付書類】
  1. 戸籍謄本又は抄本
３　販売従事登録証の記載事項に変更を生じた場合
（書換え交付を申請することができる）
販売従事登録証書換え交付申請書 64KB 28KB
※登録した都道府県に届け出ます
（販売従事登録証に、登録した都道府県知事が記載されています）

【添付書類】
  1. 販売従事登録証
  2. 愛知県収入証紙　4,100円分
４　販売従事登録証を破り、よごし、又は失つた場合
（再交付を申請することができる）
販売従事登録証再交付申請書 64KB 28KB
※登録した都道府県に届け出ます
（販売従事登録証に、登録した都道府県知事が記載されています）

【添付書類等】
  1. 販売従事登録証（破り、又はよごした場合）
  2. 愛知県収入証紙　5,000円分
５　登録販売者が一般用医薬品の販売又は授与に従事しようとしなくなつた場合
登録販売者が死亡し、又は失踪の宣告を受けた場合
（30日以内に届出）
販売従事登録消除申請書 64KB 28KB
※登録した都道府県に届け出ます
（販売従事登録証に、登録した都道府県知事が記載されています）

【添付書類】
  1. 販売従事登録証
６　愛知県知事が交付した登録販売者試験合格証を汚損し、又は滅失した場合
（再交付を申請することができる）
登録販売者試験合格証再交付申請書 64KB 28KB
※合格証については、書換交付の取扱はありません

【添付書類等】
  1. 登録販売者試験合格証（汚損した場合）
  2. 愛知県収入証紙　5,000円分

毒物劇物関係


  1. 施設の所在地を所轄する保健所で受け付けます。
様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word
ﾌｧｲﾙ		 注意事項 
１　毒物劇物販売・製造・輸入業
登録申請書 毒物劇物販売業
63KB 33KB ※申請の際は事前に店舗の所在地を所管する保健所へ御相談ください。
　（店舗の所在地が名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市の場合は様式が異なりますので各市へ御相談ください）
　 
 　この他、以下の書類が必要です。
  1. 店舗の設備の概要図（現物を直接取り扱う場合）
    （１）店舗の平面図
    （２）貯蔵陳列設備の立面図
  2. 定款若しくは寄附行為又は登記事項証明書（申請者が法人の場合）

 　※手数料有
 　※毒物劇物取扱責任者設置届を提出してください。
 　　（現物を直接取り扱う場合）
毒物劇物製造・輸入業
43KB 35KB ※申請の際は事前に製造所（営業所）の所在地を所管する保健所（名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市を除く）又は医薬安全課へ御相談ください。

 　この他、以下の書類が必要です。
  1. 製造所（営業所）の設備の概要図
  2. 定款若しくは寄附行為又は登記事項証明書（申請者が法人の場合）
 　また、次の書類を確認しますので御用意ください。
  1. 製造（輸入）に関する説明書又はフローシート
  2. 製品表示ラベル

 　※手数料有
 　※毒物劇物取扱責任者設置届を提出してください。
 　★控えを必ず用意してください。
登録更新申請書 毒物劇物販売業
60KB 34KB  　この他、以下の書類が必要です。
  • 登録票
 　※手数料有
 　※有効期間の満了する日の１ヶ月前までに申請してください。
毒物劇物製造・輸入業
60KB 36KB  　この他、以下の書類が必要です。
  • 登録票
 　※手数料有
 　※有効期間の満了する日の１ヶ月前までに申請してください。
 　★控えを必ず用意してください。
登録変更申請書（毒物劇物製造・輸入業） 59KB 35KB   　この他、以下の書類を確認しますので御用意ください。
  1. 製造（輸入）に関する説明書又はフローシート
  2. 製品表示ラベル
 　※手数料有
 　※申請の際は事前に製造所（営業所）の所在地を所管する保健所（名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市を除く）又は医薬安全課へ御相談ください。
 　★控えを必ず用意してください。
製造（輸入）品目 113KB 21KB  　記載例（219KB）
　毒物劇物製造（輸入）業の上記申請の際に製造（輸入）品目欄が不足する場合、本様式に記載してください。
２　毒物劇物取扱責任者
毒物劇物取扱責任者設置届 59KB 34KB   　この他、以下の書類のいずれかが必要です。
  • 薬剤師免許証の写し及び原本
  • 毒物及び劇物取締法第８条第１項第２号に規定する学校を卒業したことを証する書類 （卒業証書は写し及び原本。卒業証明書は原本。その他必要な書類。）
  • 毒物劇物取扱者試験合格証の写し及び原本
医師の診断書（３ヶ月以内のもの） 8KB 27KB
宣誓書 60KB 30KB
雇用（使用）関係を証する書類 10KB 26KB
３　毒物劇物業務上取扱者※
（※事業場の所在地が名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市の場合は各市へ御相談ください。）
★毒物劇物業務上取扱者届書 7KB 27KB  　※毒物劇物取扱責任者設置届を提出してください。
４　特定毒物研究者※
（※名古屋市内に主たる研究所の所在地がある場合は、名古屋市へ御相談ください。）
特定毒物研究者許可申請書 60KB 33KB  　この他、以下の書類が必要です。
  1. 申請者の履歴書
  2. 研究所の設備の概要図
 　また、次の書類を確認しますので御用意ください。
  • 資格※を証する書類の写し及び原本
    （※資格要件についてはお問い合わせください。）
医師の診断書（３ヶ月以内のもの） 8KB 27KB
５　特定毒物使用者
特定毒物使用者指定申請書 モノフルオール酢酸の塩類を
含有する製剤の使用者
42KB 26KB  　この他、以下の書類が必要です。
  1. 申請者の履歴書
    （申請者が団体の場合は定款（代表者の原本照合したもの）又はこれに準ずるもの）
  2. 貯蔵設備の概要図
  3. 森林経営者にあっては当該森林の区域の概要図
  4. 倉庫を経営する者及び食糧の製造又は加工を業とする者にあっては当該施設の概要図
 　また、次の書類を確認しますので御用意ください。
  • 資格※を証する書類の写し及び原本
    （※資格要件についてはお問い合わせください。）
ジメチルエチルメルカプトエチルチオホスフエイト
又はモノフルオール酢酸アミドの使用者
47KB 28KB  　この他、以下の書類が必要です。
  1. 申請者（団体）の定款（定款がない場合はこれに準ずるもの）
  2. 農地の略図（縮尺１万分の１以下の地図であって縮尺率を明記したもの）
  3. 貯蔵設備の概要図　
 　また、次の書類を確認しますので御用意ください。
  • 資格※を証する書類の写し及び原本
    （※資格要件についてはお問い合わせください。）
燐化アルミニウムとその分解促進剤とを
含有する製剤の使用者
41KB 25KB  　この他、以下の書類が必要です。
  1. 申請者の履歴書
    （申請者が団体の場合は定款（代表者の原本照合したもの）又はこれに準ずるもの）
  2. 貯蔵設備の概要図
 　また、次の書類を確認しますので御用意ください。
  • 資格※を証する書類の写し及び原本
    （※資格要件についてはお問い合わせください。）
特定毒物使用者住所・氏名変更届 36KB 26KB  　次の書類を確認しますので御用意ください。
  • 申請者が団体の場合は定款（代表者の原本照合したもの）又はこれに準ずるもの
６　各種申請・届出
★変更届

変更後30日以内に届け出てください。		 毒物劇物販売※1・製造・輸入業
特定毒物研究者※2
41KB 35KB  　変更内容によっては添付書類が必要です。
　 提出前に御相談ください。

※1 毒物劇物販売業については名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市内に店舗がある場合は各市へ御相談ください。

※2 特定毒物研究者については名古屋市内に主たる研究所がある場合は、名古屋市へ御相談ください。
毒物劇物取扱責任者
41KB 36KB  　この他、以下の書類が必要です。詳細は毒物劇物取扱責任者設置届を御参照ください。
  • 医師の診断書 （３ヶ月以内のもの）
  • 宣誓書
  • 雇用（使用）関係を証する書類
  • 資格を証する書類
毒物劇物業務上取扱者
8KB 29KB  ※事業場の所在地が名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市の場合は各市へ御相談ください。
★廃止届

変更後30日以内に届け出てください。		 毒物劇物販売※1・製造・輸入業
特定毒物研究者※2
39KB 34KB  　この他、以下の書類が必要です。
  • 登録票（許可証）の原本
※1 毒物劇物販売業については名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市内に店舗がある場合は各市へ御相談ください。

※2 特定毒物研究者については名古屋市内に主たる研究所がある場合は、名古屋市へ御相談ください。
毒物劇物業務上取扱者
7KB 28KB ※事業場の所在地が名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市の場合は各市へ御相談ください。
★特定毒物所有品目及び数量届書 34KB 32KB   　以下の場合に、現に所有する特定毒物があれば、15日以内に届け出てください。
  • 毒物劇物営業者がその登録の効力を失ったとき
  • 特定毒物研究者がその許可の効力を失ったとき
  • 特定毒物使用者が特定毒物使用者でなくなったとき
書換え交付申請書 毒物劇物販売※1・製造・輸入業登録票
特定毒物研究者許可証※2
60KB 36KB  　この他、以下の書類が必要です。
  • 登録票（許可証）の原本
 　※毒物劇物販売・製造・輸入業については手数料有。

※1 毒物劇物販売業については名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市内に店舗がある場合は各市へ御相談ください。

※2 特定毒物研究者については名古屋市内に主たる研究所がある場合は、名古屋市へ御相談ください。
特定毒物使用者指定証
42KB 29KB  　この他、以下の書類が必要です。
  • 指定証の原本
再交付申請書 毒物劇物販売※1・製造・輸入業登録票
特定毒物研究者許可証※2
58KB 33KB  　この他、以下の書類が必要です。
  • 登録票又は許可証の原本（き損の場合）
 　　※毒物劇物販売・製造・輸入業については手数料有。

※1 毒物劇物販売業については名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市、豊田市内に店舗がある場合は各市へ御相談ください。

※2 特定毒物研究者については名古屋市内に主たる研究所がある場合は、名古屋市へ御相談ください。
特定毒物使用者指定証
40KB 26KB  　この他、以下の書類が必要です。
  • 指定証の原本（汚損の場合）
毒物劇物取扱者試験合格証
52KB 26KB  　この他、以下の書類が必要です。
  • 毒物劇物取扱者試験合格証の原本（汚損の場合）
 　※手数料有

麻薬取扱者関係

様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word/
Excelﾌｧｲﾙ		 記載例・
注意事項
１　新たに あるいは期限満了に伴い引き続き免許を取得する場合
麻薬取扱者免許申請書 94KB 36KB 142KB
診断書 64KB 35KB 89KB
申請日から１か月以内に作成されたものを提出してください。
業務分掌表（記載例） 72KB
申請者が法人の場合に限り、必要です。
麻薬を必要とする理由書 40KB 29KB 麻薬研究者免許の申請に限り、必要です。
このほか、麻薬研究者の場合は、履歴書が必要です。
この施設で初めて麻薬研究者免許申請をされる場合は、保管場所の図面等も添付してください。
麻薬保管庫構造設備仕様書 53KB 32KB 麻薬卸売業者免許の申請に限り、必要です。
このほか、麻薬卸売業者の場合は、業務所の平面図並びに麻薬保管庫の平面図及び立体図が必要です。
２　免許証の記載事項に変更を生じた場合
　　　（15日以内に届出）
 【注意】
麻薬業務所が移転・開設者変更等により開設許可を取り直す場合、麻薬管理者・麻薬営業者はこの変更届出
ではなく、事前に新たに免許を取り直す必要があります。
★麻薬取扱者免許記載事項変更届 107KB 44KB 165KB
このほか、麻薬取扱者免許証の原本が必要です。
３　麻薬の取扱いを止めた場合
　　　（15日以内に届出）
 【注意】
麻薬営業者の場合　又は麻薬施用者が１人もいなくなった場合は、廃止届のほかに麻薬所有量届が必要です
麻薬所有量届で、麻薬が残存する旨を届け出た場合は、麻薬譲渡届あるいは麻薬廃棄届が必要です
免許期間満了をもって廃止する場合も、廃止届になります
★麻薬取扱者業務（研究）廃止届 65KB 31KB 98KB
麻薬取扱者免許証の原本が必要です。
４　麻薬営業者が麻薬の取扱いを止めた場合　あるいは麻薬施用者が１人もいなくなった場合
　　　（15日以内に届出）
★麻薬所有量届 73KB 35KB 107KB
５　麻薬所有量届で麻薬が残存する旨を届け出て、県内の他の麻薬業務所に麻薬を譲渡した場合
　　　（事由後50日以内に譲渡し、その後15日以内に届出）
★麻薬譲渡届 84KB 36KB 131KB
６　陳旧麻薬、廃止時に残存する麻薬等を廃棄しようとする場合
　　　（事前に届出）
麻薬廃棄届 59KB 34KB 102KB
７　調剤済麻薬を廃棄した場合
　　　（30日以内に届出）
調剤済麻薬廃棄届 58KB 33KB 96KB
８　麻薬が滅失、盗取、詐取、紛失等になった場合
　　　（すみやかに届出）
麻薬事故届 56KB 33KB 92KB
９　免許証を毀損、亡失した場合
　　　（15日以内に届出）
麻薬取扱者免許証再交付申請書 53KB 30KB 85KB
10引き続き麻薬免許を受ける方が、期限の満了した免許証を返納する場合
再交付を受けた後、亡失した免許証を発見した場合
　　　（それぞれ15日以内に届出）
★麻薬取扱者免許証返納届 52KB 29KB 85KB
119月30日に麻薬免許証をお持ちの方が、法第47条から第49条の規定により、年間の麻薬の
譲渡・譲受等の状況を届け出る場合
年間麻薬譲渡・譲受届 56KB 34KB （診療施設）
82KB
（薬局）
80KB
12麻薬を購入しようとする場合
　　（事前又は麻薬と同時交換）
【注意】
麻薬譲受証をあらかじめ麻薬卸売業者に交付するか、麻薬譲受証と同時交換でなければ
麻薬を受け取ることができません。
麻薬譲受証は、麻薬を購入する方が作成します。
麻薬譲受証 48KB 51KB （診療施設）
170KB
（薬局）
149KB
   
13麻薬小売業者（卸売業者）の業務を行う役員が変更した場合
 　　麻薬小売業者役員変更届      
このほか、変更後の業務を行う役員の範囲を示す書類（業務分掌表等）が必要です。
新たに業務を行う役員を追加した場合、追加した役員の医師の診断書が必要です。

麻薬小売業者間譲渡許可関係

様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word
ﾌｧｲﾙ		 記載例・
注意事項
１　新たにあるいは期限満了に伴い麻薬小売業者間譲渡許可を取得する場合
【注意】
申請には、以下の要件を満たす必要があります。
①いずれの麻薬小売業者も、共同して申請する他の麻薬小売業者がその在庫量の不足のため
麻薬処方箋により調剤することができない場合に限り、当該不足分を補足するために麻薬を
譲り渡そうとする者であること。
②いずれの麻薬小売業者も、当該免許に係る麻薬事業所の所在地が愛知県内にあること。
なお、新規申請の際は、事前に医薬安全課へ御相談ください。
麻薬小売業者間譲渡許可申請書 92KB 38KB 126KB
別紙（申請者欄不足時に添付） 60KB 38KB 共同して許可を受けようとする麻薬小売業者の数が多く、許可申請書の欄が不足する場合に不足分を記載してください。
各麻薬小売業者間の距離、移動時間がわかる書類（記載例） 12KB
このほか、麻薬小売業者免許証の写し及び各業務所所在地の相互位置関係がわかる地図を添付してください。
２　許可を受けた業者のうち、許可の有効期間内において、いずれかの麻薬小売業者免許の効力を失ったとき
　　　及び、いずれかが当該許可による譲渡をしないこととした場合
許可申請事項に変更を生じた場合
【注意】
事由発生後速やかに届出してください。
変更により、当該譲渡許可を受けた許可業者が１つとなる場合は、返納届を提出してください。
麻薬小売業者間譲渡許可変更届 93KB 36KB 128KB
このほか、すべての当該許可業者分の譲渡許可書の原本を添付してください。
別紙様式（届出者欄不足時に添付） 48KB 29KB 許可業者の数が多く、届出者の欄が不足する場合に不足分を記載してください。
３　許可を受けた業者以外の麻薬小売業者を加える場合
【注意】
事前に届出してください。
申請の要件を満たすこととしてください。
なお、追加の際は、事前に医薬安全課へ御相談ください。
麻薬小売業者間譲渡許可申請者追加届 96KB 33KB 131KB
別紙様式（届出者欄不足時に添付） 48KB 29KB 許可業者の数が多く、届出者の欄が不足する場合に不足分を記載してください。
各麻薬小売業者間の距離、移動時間がわかる書類（記載例） 12KB
このほか、譲渡許可書の原本、新たに追加する麻薬小売業者免許証の写し及び各業務所所在地の相互位置関係がわかる地図を添付してください。
４　許可書をき損又は亡失した場合
【注意】
事由発生後速やかに届出してください。
麻薬小売業者間譲渡許可書再交付申請書 66KB 32KB 90KB
５　すべての許可業者が当該許可による譲渡をしないこととした場合
許可書の再交付を受けた後に亡失した許可書を発見した場合
麻薬小売業者間譲渡許可書返納届 66KB 31KB 94KB
別紙様式（届出者欄不足時に添付） 48KB 29KB 許可業者の数が多く、届出者の欄が不足する場合に不足分を記載してください。
６　麻薬小売業者間譲渡許可に基づき譲渡・譲受する場合
　　（麻薬譲受確認書は事前又は麻薬と同時交換、麻薬譲渡確認書は麻薬譲渡時に交付）
【注意】
麻薬譲渡確認書は譲渡人が、麻薬譲受確認書は譲受人が、それぞれ作成します。
不足分の麻薬処方箋の写し及び麻薬譲渡確認書又は麻薬譲受確認書は、
交付を受けた日から２年間保管します。
麻薬を一方的に譲り受けるだけの者、又は譲り渡すだけの者が生じないようにしてください。
麻薬譲渡確認書 50KB 34KB
麻薬譲受確認書 53KB 34KB

向精神薬関係

様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word
ﾌｧｲﾙ		 記載例・
注意事項
向精神薬事故届 64KB 34KB 99KB

覚醒剤関係

様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word/
Excelﾌｧｲﾙ		 記載例・
注意事項
１　新たに あるいは期限満了に伴い引き続き覚醒剤施用機関あるいは覚醒剤研究者の指定を受けようとする場合
覚醒剤施用機関指定申請書 71KB 31KB
覚醒剤研究者指定申請書 63KB 30KB
覚醒剤研究計画書 46KB 23KB 覚醒剤研究者の指定申請の場合に限り、必要です。
このほか、履歴書が必要です。
２　指定証の記載事項に変更を生じた場合
　　　（15日以内に届出）
 【注意】
業務所が移転した場合、相続、法人化等により施設設置者が変わった場合は、
　　この変更届出ではなく、事前に新たに指定を取り直す必要があります。
指定証記載事項変更届出書 138KB 37KB このほか指定証の原本が必要です。
３　覚醒剤の取扱いを止めた場合
　　　（15日以内に届出）
 【注意】
このほかに覚醒剤所有数量等報告書が必要です。
さらに、覚醒剤が残存する旨を届け出た場合は、５、６のいずれかの書類が必要です。
期限満了をもって廃止する場合も、廃止届になります。
覚醒剤施用機関廃止等届出書 142KB 33KB
覚醒剤研究者研究廃止届出書 133KB 31KB  
 
４　指定を受けていた者が覚醒剤の取扱いを止めた場合　
あるいは、診療施設、研究施設を廃止した場合
 （15日以内に報告）
指定失効等に伴う覚醒剤
　　所有数量等報告書		 81KB  32KB 
５　４で覚醒剤が残存する旨を届け出て、他の指定者に譲渡した場合
　　　（事由後30日以内に、譲渡かつ報告）
指定失効等に伴う覚醒剤譲渡報告書  82KB  31KB  
６　所有する覚醒剤を廃棄しようとする場合
　　　（事前に届出）
覚醒剤廃棄届出書 80KB 30KB
７引き続き指定を受ける方が、期限の満了した指定証を返納する場合
再交付を受けた後、亡失した指定証を発見した場合
　　　（それぞれ15日以内に届出）
指定証返納書 135KB 33KB
８11月30日に覚醒剤指定証をお持ちの方が、法第30条の規定により、
年間の覚醒剤の譲渡・譲受等の状況を報告する場合
報告書 施用機関
 54KB 27KB
研究者 
 60KB 26KB  

覚醒剤原料関係

様式名 PDF
ﾌｧｲﾙ		 MS-Word/
Excelﾌｧｲﾙ		 記載例・
注意事項
１　新たに あるいは期限満了に伴い引き続き覚醒剤原料取扱者あるいは覚醒剤原料研究者の指定を受けようとする場合
覚醒剤原料取扱者指定申請書 72KB 30KB このほか、法人・個人の別、保管場所、業務内容等に応じて種種の添付書類が必要ですので、事前に御相談ください。
覚醒剤原料研究者指定申請書 66KB 30KB
覚醒剤原料研究計画書 49KB 27KB 覚醒剤原料研究者の指定申請の場合に限り、必要です。
このほか、履歴書が必要です。
２　指定証の記載事項に変更を生じた場合
　　　（15日以内に届出）
 【注意】
業務所が移転した場合、相続、法人化等により施設設置者が変わった場合は、この変更届出ではなく、
事前に新たに指定を取り直す必要があります。
★指定証記載事項変更届出書 142KB 35KB 113KB
このほか指定証の原本が必要です。
３　覚醒剤原料の取扱いを止めた場合
　　　（15日以内に届出）
 【注意】
このほかに覚醒剤原料所有数量等報告書が必要です。
さらに、覚醒剤原料が残存する旨を届け出た場合は、５～７のいずれかの書類が必要です
期限満了をもって廃止する場合も、廃止届になります
業務廃止届出書 136KB 34KB
４　指定を受けていた者が覚醒剤原料の取扱いを止めた場合　あるいは薬局、（飼育動物）診療施設を廃止した場合
　　　（15日以内に報告）
覚醒剤原料所有数量等報告書 取扱者、研究者
61KB 35KB 90KB
病院、診療所、薬局等
64KB 33KB 96KB
５　４で覚醒剤原料が残存する旨を届け出て、他の指定者・薬局、（飼育動物）診療施設に譲渡した場合
　　　（事由後30日以内に、譲渡かつ報告）
覚醒剤原料譲渡報告書 取扱者、研究者
86KB 35KB 130KB
病院、診療所、薬局等
89KB 33KB 137KB
６　４で覚醒剤原料が残存する旨を届け出て、30日以内に譲渡できなかった場合
　　　（すみやかに提出）
覚醒剤原料処分立会依頼書 取扱者、研究者
65KB 33KB 92KB
病院、診療所、薬局等
67KB 32KB 99KB
７　所有する覚醒剤原料を廃棄しようとする場合
　　　（事前に届出）
覚醒剤原料廃棄届出書 85KB 31KB 98KB
８　覚醒剤原料が喪失、盗取、所在不明等になった場合
　　　（すみやかに届出）
覚醒剤原料事故届出書 取扱者、研究者
63KB 34KB 89KB
病院、診療所、薬局等
65KB 34KB 99KB
９　取扱品目、取扱責任者、保管場所（保管設備）を変更した場合
覚醒剤原料取扱品目等変更届出書 69KB 37KB 113KB
このほか、保管場所（保管設備）を変更した場合には、変更の状況を記載した書面（図面）が必要です。
10引き続き指定を受ける方が、期限の満了した指定証を返納する場合
再交付を受けた後、亡失した指定証を発見した場合
　　　（それぞれ15日以内に届出）
指定証返納届出書 136KB 34KB
11覚醒剤原料を購入しようとする場合
　　　（事前又は覚醒剤原料と同時交換）
【注意】
覚醒剤原料譲受証をあらかじめ覚醒剤原料取扱者に交付するか、覚醒剤原料譲受証と
同時交換でなければ覚醒剤原料を受け取ることができません。
覚醒剤原料譲受証は、覚醒剤原料を購入する方が作成します。
覚醒剤原料譲受証 50KB 32KB （診療施設・薬局）95KB
12調剤済の覚醒剤原料を譲り受けた場合
　　　
【注意】
廃棄する前にあらかじめ本届出を行う必要があります。
交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書 71KB 38KB 98KB
13調剤済の覚醒剤原料を廃棄した場合
　　　
【注意】
廃棄する前にあらかじめ
「交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書」を届出必要があります。
交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料廃棄届出書 82KB 36KB 101KB

特定麻薬等原料関係

特定麻薬等原料卸小売業者業務届 61KB 30KB
特定麻薬等原料卸小売業者変更届 65KB 30KB
特定麻薬等原料卸小売業者業務廃止届 62KB 31KB

問合せ

愛知県保健医療局生活衛生部医薬安全課
電話052-954-6303(薬事グループ)
052-954-6305（毒劇物・麻薬・血液グループ）
052-954-6344（監視グループ）
052-954-6304（生産グループ）
FAX052-953-7149
E-mailiyaku@pref.aichi.lg.jp