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記入例
不法投棄等情報専用ＦＡＸ
○○年△△月××日
| 情報提供者 |
住 所 ○○市××町 氏 名 ○○ ××
電話番号 ○○−××××
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| 発見日時 |
○○年△△月××日 〇〇時△△分 |
投棄等
された場所 |
××市○○町 （地図は別添のとおり） |
投棄等された
産業廃棄物
の種類及び量 |
コンクリート破片 １０ｔ ビニール １ｍ３ |
投棄者に
関する情報 |
住 所 氏 名 不明
電話番号
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その他の情報
○○月△△日に車両番号 名古屋○○○む××××の車が廃棄物を運んできた。 |
周辺環境
への影響 |
投棄物が近くの川に一部流出している。
（その他例えばカやハエの発生がみられる。悪臭が発生している。等） |
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