不法投棄等情報専用ＦＡＸ
年 月 日
情報提供者
住 所
氏 名
電話番号
発見日時
年 月 日 時 分
投棄等された場所
（地図は別添のとおり）
投棄等された
産業廃棄物
の種類及び量
投棄者に
関する情報
住 所
氏 名
電話番号
その他の情報
周辺環境
への影響
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