様式第１（その１）

　　　　　　　　　　　　　証　明　申　請　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　  殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請団体の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名

青色回転灯を次の自動車に装備して適正に自主防犯パトロールを実施することができる団体であることの証明を受けたく、必要書類を添えて申請します。	

団　　　　体	名称		
	所在地		
	電話番号	（ＦＡＸ        ）	

	氏名		年齢		
	住所		
	電話番号	（ＦＡＸ        ）	
	緊急時の連絡先		

	□　①県　　□　②市区町村
□　③知事等から防犯活動の委嘱を受けた団体
□　④知事等から防犯活動の委嘱を受けた者により構成される団体
□　⑤地域安全活動を目的とする一般社団法人及び一般財団法人に　関する法律（平成18年法律第48号）第２条第１号の一般社団法人又
　は一般財団法人
□　⑥地域安全活動を目的として設立された特定非営利活動促進法　（平成10年法律第７号）第10条第１項の特定非営利活動法人
□　⑦地方自治法（昭和22年法律第67号）第260条の２第１項の市区
　町村長の認可を受けた地縁による団体
□　⑧上記①から⑦と同等に自主防犯パトロールを適正に行うこと　ができると認められる団体
□　⑨上記（　　）から防犯活動の委託を受けた団体
　　（該当する項目の□にレを入れる。⑨については括弧内に①から⑧までのいずれかの丸数字を入れる。）	

青色回転灯を装備しようとする自動車 

			
			
	塗　　　　　　色		

		

			

		

添付資料
１　団体・青色防犯パトロールの概要（様式第２）
２　青色防犯パトロール実施者名簿（様式第３）
３　誓約書（様式第４）
４　青色回転灯を装備する自動車の自動車検査証の写し
５　青色回転灯の取付位置、灯火のおおむねの大きさ、形状が分かる程度の図面又は
　写真及び取り付ける青色回転灯の光度等が分かる資料
６　団体の名称及び自主防犯パトロール中であることの表示について、大きさや形状
　が分かる資料	
 備考　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　青色回転灯を装備しようとする自動車が複数ある場合は、継続用紙を使用
　すること。
３　青色回転灯を装備しようとする自動車の欄（塗色及び代表者と車両の使用
　者との関係の欄を除く。）は、自動車検査証等で確認の上、記載すること。
　　また、未登録、未届出車の場合は自動車登録番号又は車両番号欄は空欄と
　すること。