※受理年月日	　　	
※受理番号		
※書換え年月日		

別記様式第四号（第八条関係）

変更届出書

自動車運転代行業の業務の適正化に関する法律第８条第１項の規定により届出をします。

年　　月　　日

　　愛知県公安委員会　　殿　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者の氏名又は名称及び住所

                                           　                      　　　　        
氏名又は名称		
住　　　　所		
主たる営業所	名称		
	所在地		
認定証を交付した

公安委員会の名称	　　　　　公安委員会	認定証

の番号		
変更年月日		
変更事項	新	旧	
			
変更理由		

記載要領　１　※印欄には記載しないこと。
２　申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
３　変更事項が認定証の記載事項に該当する場合には、届出の際に認定証の書換えを受けること。
４　所定の欄に記載できないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
備　　考　　　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。