様式第１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　

　地震防災
災　　　害  応急対策用　
　原子力災害
　

緊急通行車両等事前届出書

年　　月　　日　
　愛知県公安委員会　殿

　　　　　　　　　　届出者住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　（電話）　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	第　　　　　号　
　地震防災
災　　　害  応急対策用　
　原子力災害
　

緊急通行車両等事前届出済証

　左記のとおり事前届出を受けたことを証する。
年　　月　　日　

愛知県公安委員会　  　　　印　	

されている番号		（注）１　大規模地震対策特別措置法、災害対策基本法、原子力災害対策特別措置法又は武力攻撃事態等における国民の保護のための措置に関する法律に基づく交通規制が行われたときには、この届出済証を最寄りの警察本部、警察署、交通検問所等に提出して所要の手続を受けてください。
　　　２　届出内容に変更が生じた場合又は本届出済証を亡失し、滅失し、汚損し、若しくは破損した場合には、公安委員会（警察本部経由）に届け出て再交付を受けてください。
　　　３　次に該当するときは、本届出済証を返還してください。
　　　　(1) 緊急通行車両等に該当しなくなったとき。
　　　　(2) 緊急通行車両等が廃車となったとき。
　　　　(3) その他、緊急通行車両等としての必要性がなくなったとき。	
車両の用途（緊急
輸送行う車両に
あっては、輸送人
員又は品名）
			
使用者		（　　　）　　　　局　　　　番　		

（注）この事前届出書は２部作成して、当該車両を使用して行う業務の内容を疎明する書類を添付の上、車両の使用の本拠の位置を管轄する警察署等に提出してください。		
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。