様式第１号
　返納届

年　　月　　日　

　愛知県公安委員会　殿

住所
氏名

　　　　　　　　　　　　　     　　届出者　　　　　　　　　　　

（）　　	
返納の理由		
指定証・届出確認証
の交付年月日及び番号		
に係る自動車	用途		
	自動車の種類
車名及び型式		
	自動車登録番号又は車両番号		
備考		
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。