肝がん

肝臓とは

 肝臓は上腹部に位置する人体の中で最大の臓器で、重さは1000〜1500g程度です。肝臓は人体の働きを支える化学工場で貯蔵庫でもあります。その主要な機能のひとつは血液中の有害な物質を分解、処理し、それらを胆汁や血液中に排出すること(解毒作用)で、有害な物質は最終的には尿や便に混じって身体から出されます。もうひとつの主要な働きは、消化された食物に含まれる各種栄養素を蛋白、脂質、炭水化物にかえること(合成作用)で、さらに糖をグリコーゲンとして貯蔵し、必要に応じてブドウ糖に分解して血中に放出するといった働きももっています。また、胆汁の生成と代謝も肝臓の重要な働きのひとつです。    

肝がんとは

 肝がん(肝臓がん)は、その組織型(顕微鏡でみたがん細胞の顔付き)によりいくつかの種類に分類されます。なかでも、栄養素の合成、分解貯蔵、解毒に関係する肝細胞から発生する“肝細胞がん”と、胆汁の通り道である胆管の上皮を形成する細胞から発生する“胆管細胞がん(肝内胆管がん)”がそのほとんどをしめています。その他に特殊な組織型の肝がんが存在します。これら肝臓から発生したがんをあわせて“原発性肝がん”と呼びます。原発性肝がんの約95%は肝細胞がんで、胆管細胞がんは5%弱程度と比較的まれな腫瘍です。
 他の臓器からのがん細胞が肝臓に転移をして塊を作った、“転移性肝がん”も広い意味では肝がんに含まれますが、治療法はもともとのがんができた臓器(原発臓器)によって異なりますので、各原発臓器の項を参照ください。
 ここからは、原発性肝がんの中でももっとも多い肝細胞がんについて説明します。なお、胆管細胞がん(肝内胆管がん)は、組織学的な特徴から海外では胆道がんに分類され、当院でも胆道がん(肝外胆管がん、胆嚢がん)に準じて治療を行う場合が多くなってきています。

疫学

 肝がんは日本人に多く1975年頃から急増し、肝がんのために年間約3万人以上亡くなっていて、がんによる死因の第4位となっています。年齢別にみると60歳代で最も頻度が高く、C型肝炎からの肝細胞がんの発症リスクは年齢が高くなるほど高くなります。B型肝炎ではC型肝炎に比べて若年での肝がん発症もみられます。男性ではその頻度は横ばいとなってきていますが、女性ではいまだ増加傾向にあります。地域的には西日本に多く東日本に少ない西高東低型を示します。

成因

 日本人の肝がんの約90%はB 型、C型肝炎ウイルスの感染によっておこっています。C型肝炎では、肝炎ウイルスに感染してから慢性肝炎、肝硬変を経て約30年で肝がんが発生します。一方、B型肝炎では無症候性キャリアや慢性肝炎の状態からも肝がんを発症することがあります。B 型、C型肝炎ウイルスの感染は主に血液を介しておこり、1975年以降の急激な肝がんの増加は戦後の売血制度や輸血を多用した肺結核手術が原因とみられています。現在は輸血による感染はほぼ完全に防止されています。また、分娩時にB 型肝炎ウイルス陽性の母から児への感染が起こること(母子感染)も予防可能となっています。近年では、アルコール多飲や脂肪肝などのウイルス以外が原因と考えられる肝がんの報告も増えてきています。

症状

 肝臓は元来予備能力が大きく、肝がんが発生しても自覚症状は比較的少ないため、多くの患者さんは慢性肝炎や肝硬変の治療を受けている途中に検査によって無症状のうちに肝がんを発見されます。なかには、上腹部のしこりや痛み、発熱、黄疸といった自覚症状により病気がみつかることもあります。しかし、これらはかなり病状が進んでからの症状ですので、症状出現前の早期発見が大切です。まれに肝がんの破裂による激烈な腹痛やショックが初発症状であることもあり、このような場合は生命に関わることがあり大至急処置が必要です。
 その他、がんが進行すると腹水がたまったり、がんによって肝臓へ流れ込む血流がさえぎられて食道や胃などに静脈瘤とよばれる血流のバイパス路が発達して、これらの静脈瘤が破裂することにより吐血や下血がみられたりすることがあります。

診断

 肝がんが発生しても通常の肝機能検査(一般の血液検査)に変化が現れないことが多く、また、自覚症状が無いことも少なくありません。そのため、慢性肝炎や肝硬変の患者さんに対して、血中の腫瘍マーカーや腹部超音波検査によってがんのスクリーニングが行われています。腫瘍マーカーとしては、アルファフェトプロテイン(AFP)、AFP-L3分画、PIVKA-IIが単独や組み合わせてよく用いられます。AFPやPIVKA-IIは肝がん以外の原因でも異常値を示すことがあるため、確定診断には画像診断が必須です。
 肝がんの診断には、腹部超音波検査のほか、CTやMRIが有用です。多くの場合は腫瘍マーカーの値と画像診断により確定診断が可能ですが、必要に応じてがん細胞の一部を直接とって調べる生検を行うこともあります。腹部血管造影検査は、足の付け根の動脈からカテーテルとよばれる細い管を挿入し、そこから造影剤を流すことでどの動脈ががんに栄養を与えているか、脈管侵襲(肝臓の中を走る門脈、肝静脈といった血管の中に腫瘍が入り込んで塊を作ること)があるかどうかなどを調べる検査です。また血管を造影しながら CT 撮影を行うことで、通常のCTでは見つけることが難しい主病巣以外の数ミリのがん(肝内転移、多中心性発生がん)の診断が可能です。生検と腹部血管造影には、検査のための入院が必要です。

病期(ステージ)

 肝がんの進行程度(ステージ)は肝がんの進展状況を示すT 因子、リンパ節転移の状況を示すN 因子、遠隔転移の状況を示すM因子の3 因子の組み合わせで決められます。T 因子はがんの大きさ(最大径が2cm 以下か2cmより大きいか)、がんの数(1個か2個以上か)、脈管侵襲(肝臓の中を走る門脈、肝静脈といった血管の中に腫瘍が入り込んで塊を作ること)があるかどうかによって規定されています。

肝予備能

 上に述べた通り、肝がんの患者さんはもともと慢性肝炎や肝硬変といった背景を有することが多く、治療方針の決定においては肝予備能(肝臓の機能がどの程度保たれているか)を十分考慮する必要があります。
 肝予備能の評価法には、“肝障害度”、“Child-Pugh分類”などといった基準があり、患者さんがどの程度の治療に耐えられるかという肝臓の予備能力の指標となります。具体的には、腹水の有無、血清ビリルビン値、血清アルブミン値、ICG検査、プロトロンビン活性値、脳症の有無などを組み合わせて規定されます。肝予備能の低い患者さんでは治療の負担に肝臓が耐えられないこともあり、肝がんの治療を行わない方がかえって長生きができる場合もあり、治療方針を決める上で肝予備能の評価は非常に重要です。

各種治療法とその特徴

 肝がんの治療には様々なものがあり、腫瘍の広がりと肝予備能、その他に年齢や全身状態などを総合して治療法を選択します。代表的な治療法には肝切除術、経皮的治療、肝動脈化学塞栓療法、化学療法があります。その他、放射線療法、肝移植などが行われることもあります。

肝切除術

 外科的に腫瘍の切除を行います。肝予備能により、肝臓全体の何パーセントまで切除が可能か異なるため、手術前にはCTなどの画像を用いて切除体積の計算をして手術の計画を立てています。比較的肝予備能の良い患者さんが対象となります。

経皮的治療

 ラジオ波焼灼療法(RFA)、マイクロ波凝固療法(PMC)、エタノール注入療法(PEI)などがありますが、近年ではラジオ波焼灼療法が多く用いられています。超音波やCTで位置を確認しながら治療用の針(電極針)で経皮的に腫瘍を穿刺し、熱凝固により腫瘍を壊死に陥らせます。一般的にがんの大きさが3cm 以内、数が3個以下のものが適応とされますが、施設により異なる場合があります。また上記の適応を満たしていても腫瘍の位置によっては適応とならないこともあります。

肝動脈(化学)塞栓療法(TA(C)E)

 カテーテルとよばれる細い管を使って血管造影を行いながら、腫瘍に栄養や酸素を送っている血管を確認し、抗がん剤をリピオドールという造影剤の一種と混ぜたものを注入した後、ゼラチン粒という塞栓剤で栄養血管をつめることによりがん細胞を壊死させます。比較的幅広い対象の患者さんに治療が可能ですが、門脈という肝臓の血管が腫瘍によって閉塞していたり肝予備能が極端に低かったりすると対象となりません。

化学療法

 肝動脈にカテーテルを用いて直接抗がん剤を流す肝動注化学療法と、全身化学療法(内服薬や静脈内投与により全身に抗がん剤をいきわたらせる)があります。2009年5月より、肝がんに対して唯一延命効果が証明された抗がん剤であるソラフェニブ(ネクサバールR)が国内で使用可能となりました。

治療成績

 第17回全国原発性肝癌追跡調査報告(2002〜2003)によると、治療法は肝切除術33.6%、RFA、PEIなどの局所治療31.2%、肝動脈塞栓療法29.6%、化学療法4.9%でした。肝切除術では1年生存率87.8%、3年生存率69.2%、5年生存率53.4%で、局所治療では1年生存率92.3%、3年生存率66.0%、5年生存率42.0%、肝動脈塞栓療法では1年生存率74.5%、3年生存率40.2%、5年生存率21.3%でした。

その他

 肝がんは慢性肝炎や肝硬変を背景として発生する腫瘍であり、多発したり再発したりすることの多い腫瘍です。そのため、何度も治療を繰り返すことが多く、肝予備能とのバランスを考えながらその都度もっとも適した治療を行う必要があります。また肝硬変に合併しやすい食道・胃静脈瘤に対する治療が必要となることもあります。当院では消化器外科(肝胆膵グループ)、放射線診断・IVR部、消化器内科、内視鏡部の各科が協力、連携しながら治療を行っています。さらに、慢性肝炎や肝硬変は慢性疾患として継続的な治療も必要ですので、がんの治療や経過観察は当院で行いながら、かかりつけ医で肝庇護薬や利尿剤などの処方をうけるといったように、他の病院・医院とも協力しながら治療にあたっています。
 また、よりよい治療法の開発のために、ご協力いただける患者さんには、国立がんセンターなど他の施設と協力しておこなっている臨床試験や製薬メーカーの行っている治験による治療も行っています。

平成21年7月改訂

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