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身体障害者手帳の診断書・意見書様式について

身体障害者手帳の診断書・意見書様式について

 身体障害者手帳の診断書・意見書は、身体障害者福祉法第15条第1項の規定による指定医師に記載していただく必要があります。

 指定医師については、お住まいの市町村の障害福祉担当課にお尋ねください。

※ 平成29年8月25日から、各障害用の総括表が変更されました。(「原因となった疾病・外傷名」欄の選択肢に自然災害を追加)

様式

 1.視覚障害用

   視覚障害(A3版両面印刷用)  [PDFファイル/328KB]  [Wordファイル/201KB]

  視覚障害(A4版3頁)  [PDFファイル/328KB]  [Wordファイル/181KB]

 2.聴覚、平衡機能、音声・言語機能、そしゃく機能障害用

  聴覚、平衡機能、音声・言語機能、そしゃく機能障害用(A3版両面印刷用)  [PDFファイル/264KB]  [Wordファイル/74KB]

  聴覚、平衡機能、音声・言語機能、そしゃく機能障害用(A4版4頁)  [PDFファイル/267KB]  [Wordファイル/84KB]

 3.歯科医師による診断書・意見書

  歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例の場合に必要です。

  歯科医師による診断書・意見書(A4版1頁)  [PDFファイル/61KB]  [Wordファイル/32KB]

 4.肢体不自由障害用

  肢体不自由障害用(A3版両面印刷用)  [PDFファイル/517KB]  [Wordファイル/290KB]

  肢体不自由障害用(A4版3頁)  [PDFファイル/516KB]  [Wordファイル/300KB]

 5.肢体不自由(脳原性運動機能)障害用

  肢体不自由(脳原性運動機能)障害用(A3版両面印刷用)  [PDFファイル/560KB]  [Wordファイル/395KB]

  肢体不自由(脳原性運動機能)障害用(A4版4頁)  [PDFファイル/563KB]  [Wordファイル/405KB]

 6.心臓機能(18歳以上)障害用

  心臓機能(18歳以上)障害用(A3版両面印刷用)  [PDFファイル/184KB]  [Wordファイル/45KB]

  心臓機能(18歳以上)障害用(A4版3頁)  [PDFファイル/184KB]  [Wordファイル/51KB]

 7.心臓機能(18歳未満)障害用

  心臓機能(18歳未満)障害用は、A3版はありません。

  心臓機能(18歳未満)障害用(A4版2頁)  [PDFファイル/166KB]  [Wordファイル/46KB]

 8.じん臓機能障害用

  じん臓機能障害用は、A3版はありません。

  じん臓機能障害用(A4版2頁)  [PDFファイル/177KB]  [Wordファイル/46KB]

 9.呼吸器機能障害用

  呼吸器機能障害用(A3版両面印刷用)  [PDFファイル/174KB]  [Wordファイル/47KB]

  呼吸器機能障害用(A4版3頁)  [PDFファイル/174KB]  [Wordファイル/52KB]

 10.ぼうこう・直腸機能障害用

   ぼうこう・直腸機能障害用(A3版両面印刷用)  [PDFファイル/210KB]  [Wordファイル/61KB]

   ぼうこう・直腸機能障害用(A4版4頁)  [PDFファイル/214KB]  [Wordファイル/73KB]

 11.小腸機能障害用

   小腸機能障害用(A3版両面印刷)  [PDFファイル/197KB]  [Wordファイル/50KB]

   小腸機能障害用(A4版3頁)  [PDFファイル/196KB]  [Wordファイル/56KB]

 12.免疫機能(13歳以上)障害用

   免疫機能(13歳以上)障害用(A3版両面印刷用)  [PDFファイル/230KB]  [Wordファイル/78KB]

   免疫機能(13歳以上)障害用(A4版4頁)  [PDFファイル/233KB]  [Wordファイル/89KB]

 13.免疫機能(13歳未満)障害用

   免疫機能(13歳未満)障害用(A3版両面印刷用)  [PDFファイル/241KB]  [Wordファイル/85KB]

   免疫機能(13歳未満)障害用(A4版4頁)  [PDFファイル/244KB]  [Wordファイル/94KB]

 14.肝臓機能障害用

   肝臓機能障害用(A3版両面印刷用)  [PDFファイル/221KB]  [Wordファイル/88KB]

   肝臓機能障害用(A4版3頁)  [PDFファイル/220KB]  [Wordファイル/95KB]

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