身体障害者手帳の診断書・意見書様式について

身体障害者手帳の診断書・意見書様式について

　身体障害者手帳の診断書・意見書は、身体障害者福祉法第15条第1項の規定による指定医師に記載していただく必要があります。

　指定医師については、お住まいの市町村の障害福祉担当課にお尋ねください。

※　平成30年7月1日から、各障害用の総括表及び「1.視覚障害用」の様式を変更しました。（視覚障害の認定基準見直しに伴う変更）

※　認定基準等についてはこちらのページをご覧ください。

様式

　1．視覚障害用

  　視覚障害(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／151KB]    [Wordファイル／58KB]

　　視覚障害(A4版3頁)　　 [PDFファイル／149KB]　  [Wordファイル／36KB]　

　2．聴覚、平衡機能、音声・言語機能、そしゃく機能障害用

　　聴覚、平衡機能、音声・言語機能、そしゃく機能障害用(A3版両面印刷用)　   [PDFファイル／263KB]  　[Wordファイル／65KB]

　　聴覚、平衡機能、音声・言語機能、そしゃく機能障害用(A4版4頁)　   [PDFファイル／267KB]  　[Wordファイル／73KB]

　3．歯科医師による診断書・意見書

　　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例の場合に必要です。

　　歯科医師による診断書・意見書(A4版1頁)　　[PDFファイル／62KB]    [Wordファイル／33KB]

　4．肢体不自由障害用

　　肢体不自由障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／1.31MB]     [Excelファイル／959KB]
　　※Excelファイルについては、「A3両面印刷用」シートを活用してください。

　　肢体不自由障害用(A4版3頁)　　 [PDFファイル／332KB]   [Excelファイル／959KB]

　5．肢体不自由（脳原性運動機能）障害用

　　肢体不自由（脳原性運動機能）障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／1.96MB]   [Excelファイル／1018KB]
　　※Excelファイルについては、「A3両面印刷用」シートを活用してください。

　　肢体不自由（脳原性運動機能）障害用(A4版4頁)　　[PDFファイル／376KB]    [Excelファイル／1018KB]

　6．心臓機能(18歳以上)障害用

　　心臓機能(18歳以上)障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／183KB]    [Wordファイル／45KB]

　　心臓機能(18歳以上)障害用(A4版3頁)　　[PDFファイル／183KB]    [Wordファイル／53KB]

　7．心臓機能(18歳未満)障害用

　　心臓機能(18歳未満)障害用は、A3版はありません。

　　心臓機能(18歳未満)障害用(A4版2頁)　　[PDFファイル／166KB]    [Wordファイル／47KB]

　8．じん臓機能障害用

　　じん臓機能障害用は、A3版はありません。

　　じん臓機能障害用(A4版2頁)　　[PDFファイル／181KB]    [Wordファイル／48KB]

　9．呼吸器機能障害用

　　呼吸器機能障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／174KB]    [Wordファイル／47KB]　

　　呼吸器機能障害用(A4版3頁)　　[PDFファイル／174KB]    [Wordファイル／53KB]

　10．ぼうこう・直腸機能障害用

　　 ぼうこう・直腸機能障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／210KB]    [Wordファイル／62KB]

　　 ぼうこう・直腸機能障害用(A4版4頁)　　 [PDFファイル／214KB]　  [Wordファイル／74KB]

　11．小腸機能障害用

　　 小腸機能障害用(A3版両面印刷)　　[PDFファイル／197KB]    [Wordファイル／51KB]

　　 小腸機能障害用(A4版3頁)　　[PDFファイル／196KB]    [Wordファイル／57KB]

　12．免疫機能(13歳以上)障害用

　　 免疫機能(13歳以上)障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／245KB]    [Wordファイル／79KB]

　　 免疫機能(13歳以上)障害用(A4版4頁)　　[PDFファイル／249KB]    [Wordファイル／90KB]　

　13．免疫機能(13歳未満)障害用

　　 免疫機能(13歳未満)障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／241KB]    [Wordファイル／86KB]

　　 免疫機能(13歳未満)障害用(A4版4頁)　　[PDFファイル／244KB]    [Wordファイル／94KB]

　14．肝臓機能障害用

　　 肝臓機能障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／237KB]    [Wordファイル／88KB]

　　 肝臓機能障害用(A4版3頁)　　[PDFファイル／236KB]    [Wordファイル／95KB]