あいち肝炎ネットワーク（初回精密検査・定期検査費用助成）

【初回精密検査】
　愛知県内に住所登録している方で、以下の全ての要件に該当する方

• 医療保険各法（後期高齢者含む。）の規程による被保険者又は被扶養者
• 都道府県、市町村若しくは特別区が実施する肝炎ウイルス検査（検診）、職域の肝炎ウイルス検査、妊婦健診の肝炎ウイルス検査、手術前に行う肝炎ウイルス検査のいずれかにおいて1年以内に陽性と判定された方
• 県又は県内の市町村が定期的に状況確認の連絡を行うこと（フォローアップ）に同意した方
• 県が指定する医療機関又は肝疾患専門医療機関（※）において精密検査を受けた者

※「県が指定する医療機関」とは、愛知県B型・C型肝炎患者医療給付事業実施要領に基づく指定医療機関のことです。
　また、「肝疾患専門医療機関」とは、日本肝臓学会又は日本消化器病学会の専門医が所属し、肝疾患の専門的な治療を行うことができる医療機関です。下記の一覧で御確認ください。

＜＜県が指定する医療機関及び肝疾患専門医療機関一覧＞＞

【定期検査】
　愛知県内に住所登録している方で、以下の全ての要件に該当する方

• 医療保険各法（後期高齢者含む）の規程による被保険者又は被扶養者
• 肝炎ウイルスの感染を原因とする慢性肝炎患者、肝硬変患者、肝がん患者（治療後の経過観察を含む）
• 住民税非課税世帯に属する方又は市町村民税（所得割）課税年額235,000円未満の世帯に属する方
• 県又は県内の市町村が定期的に状況確認の連絡を行うこと（フォローアップ）に同意した方
• 肝炎治療特別促進事業（インターフェロン等の医療費助成）の受給者票（※精密検査受診日を有効期間に含むもの）の交付を受けていない方​

　「1　助成の対象者」に定める対象者が保険医療機関（健康保険法（大正11年法律第70号）に規定する保険医療機関をいう。）において初回精密検査又は定期検査を受診し、医療保険各法又は高齢者の医療の確保に関する法律の規定による医療に関する給付を受けた場合、対象者が負担した費用を交付する。
　前項の金額は、医療保険各法の規定による医療又は高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した検査費用の額の合計額から医療保険各法又は高齢者の医療の確保に関する法律の規定による医療に関する給付に関し保険者が負担すべき額を控除した額とする。
　ただし、「1　助成の対象者」の【定期検査】に該当する者については、次のアに規定する額からイに規定する自己負担限度額を控除した額とする（当該控除した額が零以下となる場合は助成は行わない）。
ア　医療保険各法の規定による医療又は高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した検査費用の額の合計額から医療保険各法又は高齢者の医療の確保に関する法律の規定による医療に関する給付に関し保険者が負担すべき額を控除した額
イ　1回につき以下に定める額を限度とする額
[定期検査費用の助成における自己負担限度額表]

【初回精密検査】
　1回
【定期検査】
　年2回（4月から3月までの年度に2回）
　ただし、初回精密検査費用助成を申請した場合は、その年度内の定期検査の助成回数は1回とする。

下記の提出された書類に基づき、内容を審査のうえ助成の可否を決定し、助成する場合は指定口座へ振り込みます。

必要書類の様式はこちら

【初回精密検査】
　県が指定する医療機関又は肝疾患専門医療機関において検査を受け、窓口で請求された検査費用を一旦全額支払った後に、以下の「(1)肝炎検査費用請求書」に「(2)」から「(7)」の書類を添付して感染症対策課に郵送してください。

(1)　肝炎検査費用請求書[県指定の様式]（対象者以外の方が請求する場合は委任状が必要）

(2)　医療機関の領収書（レシート不可）及び医療機関の診療明細書（または県指定の様式）【いずれも原本】

(3)　肝炎ウイルス検査の結果通知書(参考：下記表)の写し（検査結果通知書の発行日から1年以内のものに限る。）

(4)　肝炎ウイルス陽性者フォローアップ事業参加同意書の写し

(5)　医療保険証の写し

(6)　助成金振込先金融機関の口座のわかる書類（預金通帳のコピー等）

(7)　職域検査受検証明書[県指定の様式]（職域の肝炎ウイルス検査において陽性と判定された場合に必要ですが、検査結果通知書で職域で実施された検査であることが明確に確認できる場合は省略可能です。）

検査結果の証明書

【定期検査】
　医療機関において検査を受け、窓口で請求された検査費用を一旦全額支払った後に、以下の「(1)肝炎検査費用請求書」に「(2)」から「(10)」の書類を添付して感染症対策課に郵送してください。

(1)　肝炎検査費用請求書[県指定の様式]（対象者以外の方が請求する場合は委任状が必要）

(2)　医療機関の領収書（レシート不可）及び医療機関の診療明細書（または県指定の様式）【いずれも原本】

(3)　本人が属する住民票上の世帯のすべての構成員の住民票の写し（直近のもの）

(4)　(3)の世帯構成員の住民税非課税証明書又は世帯構成員の市町村民税（所得割）課税年額が証明できる書類（原本・直近のもの）

(5)　医師の診断書[県指定の様式]（以前に愛知県で定期検査費用の支払いを受けた場合、若しくは1年以内にB型・C型肝炎患者または肝がん・重度肝硬変患者医療給付事業において、医師の診断書を提出してから病態に変化がない場合は省略できます。）

(6)　肝炎ウイルス陽性者フォローアップ事業参加同意書の写し（初めて定期検査の費用助成を申請する場合）

(7)　医療保険証の写し

(8)　助成金振込先金融機関の口座のわかる書類（預金通帳のコピー等）

(9)　市町村民税合算対象除外希望申請書[県指定の様式]及び除外対象者の医療保険証の写し（本人及びその配偶者と相互に地方税法上及び医療保険上の扶養関係にない者がいる場合必要に応じて添付してください。）

(10)　誓約書[県指定の様式]（寡婦控除等のみなし適用により市町村民税課税年額の算定を希望する場合は添付してください。）

○検査費用の請求期限（必着）
【初回精密検査】
　肝炎ウイルス検査結果通知書の発行日から1年以内
【定期検査】
　精密検査を受診した年度内
○検査費用の請求に係る注意事項
※検査が複数の日にわたる場合、検査日が1ヶ月以内の期間に属するものについては、一連の検査とみなし助成対象となりますので、まとめて請求してください。
※医療機関によっては、診断書・診療明細書の発行に費用がかかる場合がありますが、その費用は自己負担となります。
※請求の書類は1回の請求ごとに一式必要です。2回分を一緒に請求する場合は診療明細書は2枚必要です。
※妊婦健診の肝炎ウイルス検査及び手術前に行う肝炎ウイルス検査については、特段の事情がある場合は、請求期限の延長措置があります。

• 助成制度のご利用には、フォローアップへの同意（同意書の提出）が必要となります。（※お住まいの市町村でフォローアップを実施している場合、市町村が実施する肝炎ウイルス検診で陽性と判断された方は、お住まいの市町村にお問い合わせください。）
• 医療機関を受診する際に（事前予約する場合はその際に）必ず、県の助成制度を利用する旨を医療機関にお伝えください。
• 定期検査の費用請求時には、医師の診断書[県指定の様式]が必要ですので、受診時に医療機関に提出してください。（診断書は省略できる場合があります「5[定期検査]（5）参照」）
• 医療機関に請求された自己負担額を支払い、医療機関の領収書（レシート不可）と診療明細書を必ず発行してもらってください。