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受胎調節実地指導員の指定等の申請について

ページID:0368455 掲載日:2021年11月16日更新 印刷ページ表示

 

受胎調節実地指導員

母体保護法による受胎調節実地指導員の申請については次表のとおりです。

詳しくは「受胎調節実地指導員申請等事務取扱要領 [PDFファイル/918KB]」をご覧ください。

申請の種類及び必要書類、手数料

申請種類

必要書類

※各申請書は、申請場所で記入できます。

手数料

(愛知県収入証紙)

指定証(標識)申請

*指定証と標識は同時に申請することができます。

    (1)受胎調節実地指導員指定申請書(様式1) [Wordファイル/36KB]

    (2)助産師、保健師、看護師のいずれかの免許証(原本と写し)

    (3)受胎調節実地指導員認定講習修了証(原本と写し)

    (4)免許証や修了証の氏名・本籍が申請書と異なる場合は戸籍抄本(発行日より6ヶ月以内のもの)

  

 〈指定証交付後に標識のみを申請する場合〉

    (1)受胎調節実地指導員標識交付申請書(様式2) [Wordファイル/33KB]

    (2)指定証の写し  

指定証

4,100円

標識

3,200円

指定証訂正申請

*本籍、氏名については変更が生じた日から30日以内の届出が必要です。

(1)受胎調節実地指導員指定証訂正申請書(様式3) [Wordファイル/35KB]

(2)現在お持ちの指定証

(3)戸籍抄本(本籍、氏名変更の場合)(発行日より6ヶ月以内のもの)

(4)免許証(資格変更の場合)

 

〈変更から30日を超えてしまった場合〉

(5)指定証訂正申請遅延理由書(様式4) [Wordファイル/29KB]

2,500円

指定証(標識)再交付申請

*事実発生から30日以内の届出が必要です。

(1)受胎調節実地指導員指定証等再交付申請書(様式7) [Wordファイル/28KB]

(2)指定証または標識(損傷のとき。)

(3)確約書(様式8) [Wordファイル/35KB](指定証、標識を紛失した場合)

*再交付後に紛失した指定証又は標識を発見した場合は5日以内に受胎調節実地指導員指定証等返納届(様式11) [Wordファイル/30KB]に発見したものを添付し返納してください。

指定証

 2,900円

標識

 2,700円

住所変更

*変更が生じた日から10日以内の届出が必要です。

(1)受胎調節実地指導員住所変更届(様式5) [Wordファイル/30KB]

 

〈変更から10日を超えてしまった場合〉

(2)住所変更届遅延理由書(様式6) [Wordファイル/29KB]

※愛知県収入証紙は各申請場所で購入できます。

 

申請場所

住所地を管轄する保健所で申請してください。

・名古屋市内に住所地を有する場合…愛知県庁健康対策課

・豊橋市、岡崎市、豊田市、一宮市に住所地を有する場合…各市の保健所

・その他愛知県の市町村に住所地を有する場合…住所地を管轄する県保健所

 

 

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