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愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業
はじめに
がん等の治療は、生殖機能に影響を及ぼし、妊娠する力・妊娠させる力（妊よう性）が低下したり、失われたりするおそれがあります。
そこで、愛知県では、将来自分の子どもを産み育てることを望む小児・AYA（思春期・若年成人）世代のがん患者等の皆様に、精子や卵子等の採取・凍結保存を行う「妊よう性温存治療」及び妊よう性温存治療により凍結した検体を用いた「温存後生殖補助医療」にかかる費用を助成します。
なお、本事業は国の「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」を受けて実施します。
愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業の案内チラシ [PDFファイル／473KB]
妊よう性温存治療についての詳細は「がん治療と妊よう性の温存について」を御参照ください。
1. 対象の方
【妊よう性温存治療の助成対象者】
次のすべてに該当する方
1. がん等の治療により妊よう性が低下する恐れがあり、がん等の担当医師と、妊よう性温存治療の担当医師により、妊よう性温存療法に伴う影響について、評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方（ただし、子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定できる場合は除く。）
2. 申請時点において愛知県内に住所を有している方
3. 精子や卵子等の凍結保存時に43歳未満の方
4. 治療期間を同じくして、その他の制度による助成金等の交付を受けていない方
5. 各都道府県が指定した妊よう性温存療法実施医療機関で妊よう性温存治療を受けた方
6. 胚（受精卵）を凍結保存する場合は、婚姻（事実婚を含む）されている方
7. 「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」の参加に同意される方
【温存後生殖補助医療の助成対象者】
次のすべてに該当する方
1. 夫婦のいずれかが妊よう性温存治療を実施した後（※）に、温存後生殖補助医療を受けた方（治療期間の初日における妻の年齢が原則43歳未満）
2. 助成対象となる治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少なく、がん等の担当医師と、生殖医療の担当医師により、温存後生殖補助医療に伴う影響について、評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方
3. 申請時点において愛知県内に住所を有している方
4. 治療期間を同じくして、その他の制度による助成金等の交付を受けていない方
5. 妊よう性温存治療を各都道府県が指定した妊よう性温存治療実施医療機関で受け、各都道府県が指定した温存後生殖補助医療実施医療機関で温存後生殖補助医療を受けた方
6. 婚姻（事実婚を含む）されている方
7. 「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」の参加に同意される方
（※）本事業の開始（2021年4月1日）以前に妊よう性温存治療を受けられた方でも、その当時妊よう性温存治療を受けた医療機関が現在の指定医療機関である場合は、温存後生殖補助医療の助成対象となります。
2. 対象とする原疾患
【妊よう性温存治療の場合】
以下の原疾患の治療を受ける方を助成対象とします。
| 原疾患の治療内容 | 疾患名 |
|---|---|
| 「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」（日本癌治療学会）の妊孕性低下リスク分類に示されて治療のうち、高・中間・低リスクの治療 | がん |
| 長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患 | 乳がん（ホルモン療法） 等 |
| 造血幹細胞移植が実施される非がん疾患 | 再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性ＥＢウイルス感染症 等 |
| アルキル化剤が投与される非がん疾患 | 全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎、皮膚筋炎、ベーチェット病 等 |
3. 助成対象となる療法及び助成上限額
【妊よう性温存治療の対象療法及び助成上限額】
助成回数は、異なる治療を受けた場合でも通算2回までとします。（例：胚（受精卵）凍結1回、未受精卵子凍結1回）
| 対象療法 | 1回あたりの助成上限額 |
|---|---|
| 胚（受精卵）凍結 | 35万円 |
| 未受精卵子凍結 | 20万円 |
| 卵巣組織凍結（組織の再移植を含む）※ | 40万円 |
| 精子凍結 | 2万5千円 |
| 精子凍結（精巣内精子採取） | 35万円 |
※卵巣組織凍結（組織の再移植を含む）については、1回の手術を1回と定義する。
助成対象となる費用は、妊よう性温存治療及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外費用です。ただし、入院室料（差額ベット代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係ない費用及び初回の凍結保存費用を除く凍結保存の維持に係る費用は対象外です。
【温存後生殖補助医療の対象療法及び助成上限額】
助成回数は、通算6回（40歳以上43歳未満は通算3回）までとします。
（ただし、出産した場合及び妊娠12週以降に死産に至った場合はリセットされます）
| 対象療法 | 1回あたりの助成上限額 |
|---|---|
| 妊よう性温存治療で凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療 | 10万円 |
| 妊よう性温存治療で凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療 | 25万円 ※1 |
| 妊よう性温存治療で凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療 | 30万円 ※1～4 |
| 妊よう性温存治療で凍結した精子を用いた生殖補助医療 | 30万円 ※1～4 |
※1：以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は10万円
※2：人工授精を実施する場合は1万円
※3：採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は10万円
※4：卵胞が発育しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外
助成対象となる費用は、温存後生殖補助医療に要した医療保険適用外費用です。ただし、入院室料（差額ベット代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係ない費用は対象外です。また、主たる治療を医療保険適用で実施している場合における先進医療等における自己負担部分も対象外です。
【参考】
4. 愛知県内の妊よう性温存療法実施医療機関（日本産科婦人科学会登録施設）
| 医療機関名 |
精子凍結 |
精子凍結（精巣内採取） | 卵子凍結 | 胚（受精卵）凍結 | 卵巣組織凍結 |
温存後生殖補助医療 |
問い合わせ先 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 名古屋大学医学部附属病院 | 〇 | × | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
がん・生殖医療相談外来 Tel：052-741-2111（代表） 9～17時 |
| 日本赤十字社愛知医療センター名古屋第一病院 | 〇 | × | 〇 | 〇 | × | 〇 |
産婦人科外来 ※1 Tel：052-481-5111（代表） 8時50分～17時 |
| 名古屋市立大学病院 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | × | 〇 |
産科婦人科外来 ※2 Tel：052-851-5511（代表） 8時30分～17時（土日祝年末年始除く） |
| 小牧市民病院 |
× ※3 |
× |
× ※3 |
× ※3 |
× | 〇 |
生殖医療センター Tel：0568-76-4131 8時30分～15時30分 |
| トヨタ記念病院 | 〇 | × | 〇 | 〇 | × | 〇 |
生殖医療産婦人科 ジョイファミリー科 Tel：0565-28-0100（代表） 9時～17時 |
| 浅田レディース名古屋駅前クリニック | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | × | 〇 |
Tel：052-551-2203 月・火・木・金 9～11時/15～18時 水・土 9～11時 |
| 浅田レディース勝川クリニック | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | × | 〇 |
Tel：0568-35-2203 月・火・木・金 9～11時/15～18時 水・土 9～11時 |
| おち夢クリニック名古屋※4 | 〇 | × | 〇 | 〇 | × | 〇 |
Tel：052-968-2203 9時30分～12時30分 |
| 成田産婦人科※5 | 〇 | × | 〇 | 〇 | × | 〇 |
Tel：052-221-1595 月～土 9～12時 |
| なごやARTクリニック | 〇 | × | 〇 | 〇 | × | 〇 |
Tel：052-451-1103 月・水・金 9時30分～12時30分/16時～19時 火・土・日 9時30分～12時30分 |
| ARTクリニックみらい | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | × | 〇 |
Tel：0564-24-9293 月・水・金 9時～13時/16時30分～20時(午後の受付は18時30分まで) 火・木・土 9時～13時 |
※1：意思決定支援外来を希望する場合には、がん・生殖外来にお問い合わせください。
※2：意思決定支援に関する相談をご希望される方は、医事課へお問い合わせください。
※3：令和3年4月1日から令和6年3月31日は妊よう性温存治療（精子凍結・卵子凍結・胚凍結）の実施医療機関（助成対象）
※4：直接受診されても対応できないため、がん治療担当医からの紹介のみになります。
※5：受診の際には必ず、がん治療担当医からの紹介状をお持ちください。
5. 申請に必要な書類
※令和5年度から様式を一部変更しましたので、必ず以下掲載の様式によりご提出ください。
【妊よう性温存治療の申請の場合】
妊よう性温存治療の助成金の交付申請には次の書類が必要です。
1．申請書及び請求書
(1)愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業申請書
様式第1-1号 [Excelファイル／24KB] ／ 様式第1-1号[PDFファイル／161KB]
※1：必ず妊よう性温存治療を受けた方がご申請ください。本人以外の申請はできません。（妊よう性温存治療を受けた方が未婚かつ未成年（18歳未満）の場合を除く）
※2：妊よう性温存治療を受けた方が未婚かつ未成年（18歳未満）で、親権者又は未成年後見人が申請者となる場合、親権者又は未成年後見人であることの証明書類が必要となります。発行から3ヶ月以内の、妊よう性温存治療を受けた本人の戸籍謄本を併せて提出してください。
※3：申請書の右上に記載する日付は、記入日でなく、必ず【提出日（＝県へ実際に提出する日）】としてください。
※4：申請には、JOFR連携患者アプリの登録が必要となります。
(2)愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成金請求書
様式第1-6号 [Excelファイル／17KB] ／ 様式第1-6号 [PDFファイル／69KB]
※請求書の請求日と請求額は、助成金支給決定後に県で記入しますので、必ず【空欄】にしてください。
＜記載例＞
・申請書記載例2（対象者が未成年の場合） [PDFファイル／207KB]
2．妊よう性温存療法実施医療機関が発行する証明書
愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業に係る証明書（妊よう性温存治療実施医療機関）
様式第1-2号 [Excelファイル／22KB] ／ 様式第1-2号 [PDFファイル／141KB]
3．がん等原疾患治療実施医療機関が発行する証明書
愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業に係る証明書（原疾患治療実施医療機関）
様式第1-3 [Excelファイル／20KB] ／ 様式第1-3 [PDFファイル／116KB]
4．住民票の写し（原本）（発行から3か月以内、マイナンバーの記載不要）
5．妊よう性温存治療費の領収書及び支払明細書（原本及びコピーの両方。原本は申請承認／不承認決定通知書と共にお返しします。）
6．胚（受精卵）凍結の場合は、夫婦（事実婚を含む。）であることを証明する書類（発行から3か月以内の次の(1)又は(2)に掲げるもの）
(1)戸籍謄本又は両人の戸籍抄本（外国人にあっては、公的機関が発行する婚姻関係を証明する書類）
(2)事実婚の場合
以下のアからウを提出してください。
ア 両人の戸籍謄本（重婚でないことの確認）
イ 両人の住民票（同一世帯であるかの確認。同一世帯でない場合は、㋒でその理由について記載してください。）
ウ 事実婚関係に関する申立書（妊よう性温存療法） [Wordファイル／16KB]
7．妊よう性温存療法実施医療機関の連携機関が発行する証明書（下記に当てはまる方のみ）
助成対象の治療の一部を指定医療機関とは別の機関で実施し、当該医療機関に対して支払いを行った場合でかつ当該費用も含めて助成を求める場合のみ、下記の書類を提出してください。
(1)治療と費用の内容が分かる領収書及び治療明細（原本及びコピーの両方）
(2)詳細の記載がない場合
愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業に係る領収金額内訳証明書（妊よう性温存療法実施医療機関の連携機関）
様式第1-7号 [Excelファイル／24KB] ／ 様式第1-7号 [PDFファイル／123KB]
【温存後生殖補助医療の申請の場合】
温存後生殖補助医療の助成金の交付申請には次の書類が必要です。
1．申請書及び請求書
(1)愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業申請書
様式第3-1号 [Excelファイル／24KB] ／ 様式第3-1号 [PDFファイル／161KB]
(2)愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成金請求書
様式第3-3号 [Excelファイル／17KB] ／ 様式第3-3号 [PDFファイル／68KB]
※1：請求日と請求額は、助成金支給決定後に県で記入しますので、【空欄】にしてください）
※2：申請書の右上に記載する日付は、記入日でなく、必ず【提出日（＝県へ実際に提出する日）】としてください。
※3：申請には、JOFR連携患者アプリの登録が必要となります。
＜記載例＞
2．温存後生殖補助医療実施医療機関が発行する証明書
愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業に係る証明書（温存後生殖補助医療実施医療機関）
様式第3-2号 [Excelファイル／23KB] ／ 様式第3-2号 [PDFファイル／134KB]
3．住民票の写し（原本）（発行から3か月以内、マイナンバーの記載不要）
4．温存後生殖補助医療費の領収書及び支払明細書（原本及びコピーの両方。原本は申請承認／不承認決定通知書と共にお返しします。）
5．夫婦（事実婚を含む。）であることを証明する書類（発行から3か月以内の次の(1)又は(2)に掲げるもの）
(1)戸籍謄本又は両人の戸籍抄本（外国人にあっては、公的機関が発行する婚姻関係を証明する書類）
(2)事実婚の場合
以下のアからウを提出してください。
ア 両人の戸籍謄本（重婚でないことの確認）
イ 両人の住民票（同一世帯であるかの確認。同一世帯でない場合は、㋒でその理由について記載してください。）
ウ 事実婚関係に関する申立書 （温存後生殖補助医療） [Wordファイル／16KB]
6．温存後生殖補助医療実施医療機関の連携機関が発行する証明書（下記に当てはまる方のみ）
助成対象の治療の一部を指定医療機関とは別の機関で実施し、当該医療機関に対して支払いを行った場合でかつ当該費用も含めて助成を求める場合のみ、下記の書類を提出してください。
(1)治療と費用の内容が分かる領収書及び治療明細（原本及びコピーの両方）
(2)詳細の記載がない場合
愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業に係る領収金額内訳証明書（温存後生殖補助医療実施医療機関の連携機関）
6. 申請の流れ
【患者アプリの登録】
本事業の申請前に必ずJOFR連携患者アプリ（外部リンク・日本がん・生殖医療学会ホームページ）の登録を行ってください。
承認通知を受け取られた申請者で、承認の内容に不服のあるときは、通知を受けた日から15日以内に申請の取下げをし、再度申請をすることができます。取下げの希望がある場合は、必ず15日以内（必着）に取下げ希望の旨が書かれた書類（様式自由）をご提出ください。
7. 注意事項
助成金決定額は、文書で通知します。
書類に不備がある場合、助成金を交付できないことがありますので、ご注意ください。
医療機関が発行する証明書（様式第1-2号、第1-3号、第1-7号、第3-2号、第3-4号）の文書料、郵送費等は自己負担となります。
本事業は、妊よう性温存治療及び温存後生殖補助医療に要した医療費を申請に基づき県が助成するものであり、がん治療、妊よう性温存治療及び温存後生殖補助医療、また、がん治療後の妊娠等、その医療内容について、県が保証する、若しくは責任を負うものではありません。
申請のため得られた個人情報はこの助成金の交付事務以外には使用しません。また、厳重に管理し、漏洩、不正流用、改ざん等の防止に適切な対策を行います。
○名古屋市在住の方は、名古屋市のがん患者妊よう性温存治療費助成事業もご確認ください。
名古屋市ホームページ： https://www.city.nagoya.jp/kenkofukushi/page/0000134614.html
8. 申請書類の提出方法及び問合せ先
（1）提出先及び問合せ先
愛知県保健医療局健康医務部健康対策課がん対策グループ
〒460-8501
愛知県名古屋市中区三の丸三丁目1番2号
電話番号 052-954-6326
（2）郵送による提出
書類の紛失防止のため、必ず簡易書留で（1）提出先あてに郵送してください。
（3）持参による提出
受付窓口：愛知県保健医療局健康医務部健康対策課（県庁西庁舎3階北側）
受付時間：月曜日から金曜日（県の休日を除く）9時から17時まで
9. 申請書類の提出期限
妊よう性温存療法又は温存後生殖補助医療に係る費用を支払った日の属する年度の末日（3/31）まで（必着）
ただし、妊よう性温存療法実施後、期間を置かずに原疾患治療を開始する必要があるなどのやむを得ない事情により、当該年度内に申請が困難であった場合には、翌年度に申請することを可能とします。
やむを得ず翌年度の申請となる場合は、申請書を県へ提出する際に、必ず翌年度の提出となった理由を書いた書面を添付してください（様式自由）。
11. 指定医療機関の指定申請
本事業の指定医療機関の指定を受けようとする医療機関は、指定医療機関指定申請書（様式第2号）を県に提出してください。
（1）指定要件
日本産科婦人科学会又は日本泌尿器科学会から承認（仮承認を含む）を受けた医療機関のうち、「愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業指定医療機関指定基準」に定める指定医療機関の責務を遵守する医療機関
※なお、令和5年9月30日までに知事の指定を受けた指定医療機関は、令和5年4月1日に指定を受けていたものとみなされます。
（2）申請様式
愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業指定医療機関指定申請書（様式第2号） [Wordファイル／23KB]
別紙1 指定医療機関の指定要件チェックリスト [Wordファイル／27KB]
別紙2 妊よう性温存療法に係る治療内容について [Wordファイル／24KB]
（3）参考
愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業実施要綱 [PDFファイル／289KB]
12．医療機関の皆様へのお願い
本事業の助成申請にあたり、がん等の治療実施医療機関、妊よう性温存療法実施医療機関及び温存後生殖補助医療実施医療機関の皆様には、患者の皆様に対し重要事項の説明や必要書類を作成していただく必要があります。以下の資料では、それらの医療機関の皆様へお願いしたいことについてまとめました。
本事業の趣旨を御理解いただき、御協力いただきますようお願いします。
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