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2021年6月1日より「愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業」の受付を開始します

はじめに

がん等の治療は、生殖機能に影響を及ぼし、妊娠する力・妊娠させる力(妊よう性)が低下したり、失われたりするおそれがあります。 

そこで、愛知県では、将来自分の子どもを産み育てることを望む小児・AYA(思春期・若年成人)世代のがん患者等の皆様に、精子や卵子等の採取・凍結保存を行う「妊よう性温存治療」にかかる費用を助成します。

なお、本事業は国の「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」を受けて実施します。

妊よう性温存治療についての詳細は「がん治療と妊よう性の温存について」を御参照ください。

1.  対象の方

次のすべてに該当する方

1. がん等の治療により妊よう性が低下する恐れがあり、がん等の担当医師と、妊よう性温存治療の担当医師により、妊よう性温存療法に伴う影響について、評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方(ただし、子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定できる場合は除く。)

2. 申請時点において愛知県内に住所を有している方

3. 2021年4月1日以降に妊よう性温存治療を実施した方

4. 精子や卵子等の凍結保存時に43歳未満の方

5. 治療期間を同じくして、特定不妊治療費助成事業、一般不妊治療費助成事業、その他の制度による助成金等の交付を受けていない方

6. 愛知県が指定した妊よう性温存療法実施医療機関で妊よう性温存治療を受けた方(当面は下記4の施設で妊よう性温存治療を受けた方)

7. 胚(受精卵)を凍結保存する場合は、婚姻(事実婚を含む)されている方

8. 「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」の参加に同意される方

2. 対象とする原疾患

以下の原疾患の治療を受ける方を助成対象とします。

対象疾患
原疾患の治療内容疾患名
「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」(日本癌治療学会)の妊孕性低下リスク分類に示されて治療のうち、高・中間・低リスクの治療がん
長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患乳がん(ホルモン療法) 等
造血幹細胞移植が実施される非がん疾患再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群(ファンコニ貧血等)、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EBウイルス感染症 等
アルキル化剤が投与される非がん疾患全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎、皮膚筋炎、ベーチェット病 等

 

3. 助成対象となる妊よう性温存療法及び助成上限額

 助成回数は、異なる治療を受けた場合でも通算2回までとします。(例:胚(受精卵)凍結1回、未受精卵子凍結1回)
対象療法1回あたりの助成上限額
胚(受精卵)凍結35万円
未受精卵子凍結20万円
卵巣組織凍結及び再移植(※)40万円
精子凍結2万5千円
精子凍結(精巣内精子採取)35万円

※卵巣組織凍結及び再移植については、それぞれを1回と定義する。

・助成対象となる費用は、妊よう性温存治療及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外費用です。ただし、入院室料(差額ベット代等)、食事療養費、文書料等の治療に直接関係ない費用及び初回の凍結保存費用を除く凍結保存の維持に係る費用は対象外です。

4.  愛知県内の妊よう性温存療法実施医療機関(日本産科婦人科学会登録施設)

 医療機関は随時指定していきます。
医療機関名精子凍結卵子凍結胚(受精卵)凍結卵巣組織凍結問い合わせ先
名古屋大学医学部附属病院

がん・生殖医療相談外来

☎052-741-2111(代表)

9~17時

日本赤十字社愛知医療センター名古屋第一病院×

産婦人科外来 ※1

☎052-481-5111(代表)

8時50分~17時

名古屋市立大学病院×

産科婦人科外来 ※2

☎052-851-5511(代表)

8時30分~17時(土日祝年末年始除く)

小牧市民病院×

生殖医療センター

☎0568-76-4131

8時30分~15時30分

トヨタ記念病院×

生殖医療産婦人科

ジョイファミリー科

☎0565-28-0100(代表)

9時~17時

浅田レディース名古屋駅前クリニック×

☎052-551-2203

月・火・木・金

9~11時/15~18時

水・土 9~11時

浅田レディース勝川クリニック×

☎0568-35-2203

月・火・木・金

9~11時/15~18時

水・土 9~11時

おち夢クリニック名古屋※3×

☎052-968-2203

9時30分~12時30分

成田産婦人科※4×

☎052-221-1595

月~土 9~12時

※1:意思決定支援外来を希望する場合には、がん・生殖外来にお問い合わせください。

※2:意思決定支援に関する相談をご希望される方は、医事課へお問い合わせください。

※3:直接受診されても対応できないため、がん治療担当医からの紹介のみになります。

※4:受診の際には必ず、がん治療担当医からの紹介状をお持ちください。

5.  申請に必要な書類

助成金の交付申請には次の書類が必要です。

1.申請書及び請求書

  愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業申請書(様式第1-1号) [Excelファイル/22KB]

 ※妊よう性温存治療を受けた方が未婚かつ未成年で、親権者又は未成年後見人が申請者となる場合、親権者又は未成年後見人であることの証明書類が必要となります。発行から3ヶ月以内の、妊よう性温存治療を受けた本人の戸籍謄本又は戸籍抄本を併せて提出してください。

  愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成金請求書(様式第1-6号) [Excelファイル/16KB]

  (請求日と請求額は、助成金支給決定後に県で記入しますので、空欄にしてください)

  申請書記載例1 [PDFファイル/85KB]

  申請書記載例2(対象者が未成年の場合) [PDFファイル/86KB]

  請求書記載例 [PDFファイル/47KB]  

2.妊よう性温存療法実施医療機関が発行する証明書

  愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業に係る証明書(様式第1-2号) [Excelファイル/21KB]

3.がん等原疾患治療実施医療機関が発行する証明書

  愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業に係る証明書(様式第1-3号) [Excelファイル/19KB]

4.住民票の写し(原本)(発行から3か月以内、マイナンバーの記載不要)

5.妊よう性温存治療費の領収書、(可能であれば)支払明細書(原本及びコピー。原本は申請承認/不承認決定通知書と共にお返しします。)

6.胚(受精卵)凍結の場合は、夫婦(事実婚を含む。)であることを証明する書類(発行から3か月以内の次の(1)又は(2)に掲げるもの)

 (1)戸籍謄本又は戸籍抄本(外国人にあっては、公的機関が発行する婚姻関係を証明する書類)

 (2)事実婚の場合

  以下のアからウを提出してください。

  ア 両人の戸籍謄本(重婚でないことの確認)

  イ 両人の住民票(同一世帯であるかの確認。同一世帯でない場合は、㋒でその理由について記載してください。)

  ウ 事実婚関係に関する申立書 [PDFファイル/52KB]

7.  申請書類の提出方法及び問合せ先

(1)提出先及び問合せ先

愛知県保健医療局健康医務部健康対策課がん対策グループ

〒460-8501愛知県名古屋市中区三の丸三丁目1番2号

電話番号052-954-6326

(2)郵送による提出

  書類の紛失防止のため、簡易書留で(1)提出先あてに郵送してください。

(3)持参による提出

  受付窓口:愛知県保健医療局健康医務部健康対策課(県庁西庁舎3階北側)

  受付時間:月曜日から金曜日(県の休日を除く)9時から17時まで

8.  申請書類の提出期限

妊よう性温存療法に係る費用を支払った日の属する年度の末日まで

ただし、妊よう性温存療法実施後、期間を置かずに原疾患治療を開始する必要があるなどのやむを得ない事情により、当該年度内に申請が困難であった場合には、翌年度に申請することを可能とします。

(ご不明な点は、お問い合わせください。保健医療局健康医務部健康対策課がん対策グループ 052-954-6326)

9. 注意事項

助成金決定額は、文書で通知します。

書類に不備がある場合、助成金を交付できないことがありますので、ご注意ください。

医療機関が発行する証明書(様式第1-2号、第1-3号)の文書料は自己負担となります。

本事業は、妊よう性温存治療に要した医療費を申請に基づき県が助成するものであり、がん治療及び妊よう性温存治療、また、がん治療後の妊娠等、その医療内容について、県が保証する、若しくは責任を負うものではありません。

申請のため得られた個人情報はこの助成金の交付事務以外には使用しません。また、厳重に管理し、漏洩、不正流用、改ざん等の防止に適切な対策を行います。

名古屋市在住の方は、名古屋市のがん患者妊よう性温存治療費助成事業もご確認ください。

名古屋市ホームページ: https://www.city.nagoya.jp/kenkofukushi/page/0000134614.html

 

10. 指定医療機関の指定申請

本事業の指定医療機関の指定を受けようとする医療機関は、指定医療機関指定申請書(様式第2号)を県に提出してください。

(1)指定要件

日本産科婦人科学会又は日本泌尿器科学会が認定した医療機関のうち、「愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業指定医療機関指定基準」に定める指定医療機関の責務を遵守する医療機関

 ただし、日本産科婦人科学会又は日本泌尿器科学会が認定するまでの期間については、日本産科婦人科学会の医学的適応による未受精卵子、胚(受精卵)及び卵巣組織の凍結・保存に関する登録施設のうち、「愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業指定医療機関指定基準」に定める指定医療機関の責務を遵守する医療機関

 ※なお、令和4年3月31日までに知事の指定を受けた指定医療機関は、令和3年4月1日に指定を受けていたものとみなされます。

(2)申請様式

愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業指定医療機関指定申請書(様式第2号) [Wordファイル/21KB]

別紙1 指定医療機関の指定要件チェックリスト [Wordファイル/26KB]

別紙2 妊よう性温存療法に係る治療内容について [Wordファイル/24KB]

(3)参考

愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業実施要綱 [PDFファイル/458KB]

愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業事務取扱要領 [PDFファイル/310KB]

愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成指定医療機関指定基準 [PDFファイル/322KB] 

11.医療機関の皆様へのお願い

本事業の助成申請にあたり、がん等の治療実施医療機関及び妊よう性温存療法実施医療機関の皆様には、患者の皆様に対し重要事項の説明や必要書類を作成していただく必要があります。以下の資料では、それらの医療機関の皆様へお願いしたいことについてまとめました。

本事業の趣旨を御理解いただき、御協力いただきますようお願いします。

医療機関の皆様へのお願い [PDFファイル/1.64MB]

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