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別表1 対象疾患・診断書一覧表

別表1 対象疾患・診断書一覧表

対象疾患・診断書一覧表
疾患番号疾患名

診断書

(臨床調査個人票)

認定基準

50

スモン診断書(新規のみ)★ [PDFファイル/188KB]認定基準 [PDFファイル/114KB]
180難治性肝炎のうち劇症肝炎 [認定は6か月間]診断書(継続のみ) [PDFファイル/318KB]認定基準 [PDFファイル/170KB]
181難治性肝炎のうち血清肝炎(輸血後肝炎)
[愛知県単独疾患]
診断書(新規・継続) [PDFファイル/774KB]認定基準 [PDFファイル/97KB]
183難治性肝炎のうち肝硬変
[愛知県単独疾患]
診断書(新規・継続) [PDFファイル/832KB]認定基準 [PDFファイル/335KB]
320重症急性膵炎 [認定は6か月間]診断書(継続のみ) [PDFファイル/243KB]認定基準 [PDFファイル/154KB]
380プリオン病(ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルト・ヤコブ病に限る)診断書(新規・継続) [PDFファイル/159KB]認定基準 [PDFファイル/349KB]

※「181 難治性肝炎のうち血清肝炎(輸血後肝炎)」及び「183 難治性肝炎のうち肝硬変」について、令和2年6月1日に認定基準及び診断書(臨床調査個人票)を改正していますので、御確認ください。なお、改正前の診断書(臨床調査個人票)は令和3年6月1日以降は使用できなくなります。

対象疾患・診断書一覧表について

 診断書(臨床調査個人票)は疾患ごとに異なります。 (愛知県独自の様式ですので、厚生労働省様式とは相違があります。)

 また、新規・継続の別にも注意し、A3サイズ(★はA4サイズ)で提出してください。診断書(臨床調査個人票)の有効期間は記載年月日より3か月となりますのでご注意ください。

 このページから診断書をダウンロードして、医師に記載を依頼される際は、認定基準もあわせてお渡しくださるようお願いします。     

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