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自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定について

 自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定を受けようとする保険医療機関・薬局は、当該保険医療機関・薬局が所在する市町村へ申請書類の提出が必要です。

 なお、名古屋市、豊橋市、岡崎市、豊田市内の保険医療機関・薬局については、それぞれの市へお問い合わせください。

 指定年月日は、愛知県社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会(奇数月に開催)で承認を受けた月の翌月初日となります。

 例1 5・6月に指定申請書類を市町村に提出→7月開催の愛知県社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会で承認→8月1日付けで指定

 例2 7・8月に指定申請書類を市町村に提出→9月開催の愛知県社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会で承認→10月1日付けで指定

 

申請書類一覧及び様式

 

1 申請書類一覧

自立支援医療機関(育成医療・更生医療)申請書類一覧 [Excelファイル/16KB]

2 様式

様式1 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書 [Wordファイル/22KB]

様式2 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)変更・追加申請書 [Wordファイル/21KB]

様式3 主として担当する医師又は歯科医師の経歴書 [Wordファイル/17KB]

様式4 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要 [Wordファイル/16KB]

様式5 研究内容に関する証明書 [Wordファイル/16KB]

様式6 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 [Wordファイル/19KB]

様式7 中心静脈栄養法の症例に関する臨床実績証明書 [Wordファイル/22KB]

様式8 口蓋裂の歯科矯正に関する臨床実績証明書 [Wordファイル/16KB]

様式9-1 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師) [Wordファイル/17KB]

様式9-2 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) [Wordファイル/16KB]

様式10-1 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師) [Wordファイル/17KB]

様式10-2 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師) [Wordファイル/16KB]

様式11 腎移植に関する臨床実績証明書 [Wordファイル/19KB]

様式12 役員の氏名、生年月日及び住所 [Wordファイル/17KB]

様式13 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書 [Wordファイル/22KB]

様式14 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(薬局) [Wordファイル/21KB]

様式15 主として担当する薬剤師の経歴書 [Wordファイル/18KB]

 ※ 管理薬剤師経験も記入してください。

様式16 調剤のために必要な設備及び施設の概要 [Wordファイル/18KB]

様式17 指定自立支援医療機関変更届 [Wordファイル/24KB]

 ※ 自立支援医療機関の「名称」及び「所在地」については、変更がない場合でも、旧欄に「名称」及び「所在地」を記入してください。

様式18 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書 [Wordファイル/22KB]

様式19 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書 [Wordファイル/21KB]

様式20 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(薬局) [Wordファイル/21KB]

様式21 指定自立支援医療機関辞退届 [Wordファイル/19KB]

様式22 指定自立支援医療機関休止・廃止・再開届 [Wordファイル/19KB]

記入要領及び記入例

記入要領(申請) [Wordファイル/25KB]

 ・薬局(新規申請)記入例 [PDFファイル/160KB]

 ・訪問看護ステーション(新規申請)記入例 [PDFファイル/136KB]

記入要領(変更) [Wordファイル/19KB]

 ・薬局(主として担当する薬剤師の変更届)記入例 [PDFファイル/140KB]

 ・薬局(所在地の変更届)記入例 [PDFファイル/128KB]

 ※医療機関番号が変わる場合は、変更届ではなく指定申請を行う必要があります。

記入要領(更新) [Wordファイル/23KB]

提出先

 原則として、指定を受けようとする保険医療機関・薬局の所在する市町村

指定の有効期間

  指定を受けた医療機関は、6年ごとにその更新を受けなければ、その期間の経過によって効力を失います。

  ただし、保険医である医師若しくは歯科医師の開設する保険医療機関又は保険薬剤師である薬剤師の開設する保険薬局であり、指定を受けた日からおおむね引き続き当該開設者である保険医若しくは保険薬剤師又はその者と同一の世帯に属する配偶者、直系血族若しくは兄弟姉妹である保険医若しくは保険薬剤師のみが診療若しくは調剤に従事しているものを除きます。

指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)一覧(平成29年4月1日現在) ※名古屋市及び中核市を除く

自立支援医療機関(病院・訪問看護ステーション等)名簿 [Excelファイル/157KB]

自立支援医療機関(薬局)名簿 [Excelファイル/208KB]

 

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