動物用医薬品・医療機器販売業 申請・届出様式
印刷用ページを表示する掲載日：2021年2月16日更新
動物用医薬品販売業 申請・届出様式
様式19～26
- （様式19-1）動物用医薬品店舗販売業許可申請書 [Wordファイル／44KB]
- （様式19-2）従事する薬剤師又は登録販売者並びに動物用医薬品の区分に関する事項 [Wordファイル／33KB]
- （様式19-3）特定販売に関する事項 [Wordファイル／25KB]
- （様式20）誓約書 [Wordファイル／34KB]
- （様式21）診断書 [Wordファイル／32KB]
- （様式22）疎明書 [Wordファイル／31KB]
- （様式23）雇用契約証明書 [Wordファイル／38KB]
- （様式23－2）実務従事証明書 [Wordファイル／66KB]
- （様式23－3）業務従事証明書 [Wordファイル／93KB]
- （様式24）店舗等の構造設備概要仕様書 [Wordファイル／36KB]
- （様式25）店舗等の平面図 [Wordファイル／32KB]
- （様式26）店舗付近の見取図 [Wordファイル／33KB]
様式27～34
- （様式27）動物用医薬品卸売販売業許可申請書 [Wordファイル／47KB]
- （様式28）動物用医薬品特例店舗販売業許可申請書 [Wordファイル／47KB]
- （様式29）品目一覧表 [Wordファイル／37KB]
- （様式32-1）動物用医薬品店舗販売業許可更新申請書 [Wordファイル／37KB]
- （様式32-2）動物用医薬品特例店舗販売業許可更新申請書 [Wordファイル／36KB]
- （様式32-3）動物用医薬品店舗販売業許可更新申請時添付書類 [Wordファイル／26KB]
- （様式33）動物用医薬品販売業許可証再交付申請書 [Wordファイル／35KB]
- （様式34-1）動物用医薬品店舗販売業廃止（休止・再開）届 [Wordファイル／38KB]
- （様式34-2）動物用医薬品卸売販売業廃止（休止・再開）届 [Wordファイル／37KB]
様式35～39
- （様式35）動物用医薬品卸売販売業許可更新申請書 [Wordファイル／37KB]
- （様式36）動物用医薬品特例店舗販売指定品目変更（追加指定）申請書 [Wordファイル／37KB]
- （様式37）動物用医薬品販売業許可証書換え交付申請書 [Wordファイル／34KB]
- （様式38-1）動物用医薬品店舗販売業許可関係事項変更届出書（事後届） [Wordファイル／35KB]
- （様式38-2）動物用医薬品店舗販売業許可関係事項変更届出書（事前届） [Wordファイル／34KB]
- （様式38-3）動物用医薬品卸売販売業許可関係事項変更届出書 [Wordファイル／34KB]
- （様式39-1）遅延理由書（事後届） [Wordファイル／34KB]
- （様式39-2）遅延理由書（事前届） [Wordファイル／34KB]
- （様式39-3）遅延理由書（廃止届） [Wordファイル／34KB]
動物用医療機器販売業・貸与業 申請・届出様式
様式44～51
- （様式44）動物用高度管理医療機器等販売・貸与業許可証 [Wordファイル／40KB]
- （様式45）品目一覧表 [Wordファイル／29KB]
- （様式46）誓約書 [Wordファイル／30KB]
- （様式47）従事年数証明書 [Wordファイル／32KB]
- （様式48）雇用契約証明書 [Wordファイル／32KB]
- （様式49）動物用高度管理医療機器等販売・貸与業許可更新申請書 [Wordファイル／38KB]
- （様式50）動物用高度管理医療機器等販売・貸与業許可証再交付申請書 [Wordファイル／30KB]
- （様式51）動物用高度管理医療機器等販売・貸与業許可証書換え交付申請書 [Wordファイル／30KB]
様式52～55
動物用再生医療等製品販売業許可 申請・届出様式
様式71～79
- （様式71）動物用再生医療等製品販売業許可申請書 [Wordファイル／32KB]
- （様式72）誓約書 [Wordファイル／30KB]
- （様式73）従事年数証明書 [Wordファイル／32KB]
- （様式74）雇用契約証明書 [Wordファイル／32KB]
- （様式75）動物用再生医療等製品販売業許可更新申請書 [Wordファイル／30KB]
- （様式76）動物用再生医療等製品販売業許可証再交付申請書 [Wordファイル／30KB]
- （様式77）動物用再生医療等製品販売業許可証書換え交付申請書 [Wordファイル／30KB]
- （様式78）動物用再生医療等製品販売業許可関係事項変更届出書 [Wordファイル／31KB]
- （様式79）動物用再生医療等製品販売業廃止（休止・再開）届出書 [Wordファイル／32KB]
※下記書類については、「動物用医薬品販売業 申請・届出様式」からダウンロードしてください（医薬品・医療機器共通）。
- （様式21）診断書
- （様式22）疎明書
- （様式25）店舗等の平面図
- （様式26）店舗等付近の見取図
- （様式39）遅延理由書
問合せ
愛知県 農業水産局 畜産課
家畜衛生グループ
TEL:052-954-6424
FAX:052-954-6934
E-mail: chikusan@pref.aichi.lg.jp