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医療法関係様式を掲載しました。

医療法関係様式

瀬戸保健所管内(瀬戸市、尾張旭市、豊明市、日進市、長久手市、愛知郡東郷町)の医療機関に係る申請等は、下記様式をお使いください。

様式1 病院開設許可申請書 (A4に縮小して使用してください)

様式2 診療所開設許可申請書 (A4に縮小して使用してください)

様式3 助産所開設許可申請書

様式4 病院・診療所・助産所開設届 (A4に縮小して使用してください)

様式5 病院・診療所・助産所開設許可事項一部変更許可申請書

様式6 診療所病床設置・設置許可事項一部変更許可申請書

様式6の2 診療所病床設置届

様式7 病院・診療所・助産所開設許可・届出事項・診療所病床設置許可・届出事項一部変更届

様式8 診療所開設届 (A4に縮小して使用してください)

様式9 助産所開設届

様式10 病院・診療所・助産所休止届

様式11 病院・診療所・助産所再開届

様式12 病院・診療所・助産所廃止届

様式13 病院・診療所・助産所開設者死亡・失そう届

様式15 病院・診療所・助産所管理免除許可申請書

様式16 病院・診療所・助産所二箇所以上管理許可申請書

様式17 医師宿直免除許可申請書

様式18 専属薬剤師設置免除許可申請書

様式19 病院・診療所・助産所施設使用許可申請書

様式20 地域医療支援病院業務報告書

様式21 診療用エックス線装置設置届

様式22 診療用高エネルギー放射線発生装置設置予定届

様式22の2 診療用粒子線照射装置設置予定届

様式23 診療用放射線照射装置設置予定届

様式24 診療用放射線照射器具設置予定届(その1)

様式25 診療用放射線照射器具設置予定届(その2)

様式26 診療用放射線照射器具翌年使用予定届

様式27 放射性同位元素装備診療機器設置予定届

様式28 診療用放射性同位元素設置予定届

様式28の2 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素設置予定届

様式29 診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素翌年使用予定届

様式30 診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置・診療用粒子線照射装置・診療用放射線照射装置・診療用放射線照射器具・放射性同位元素装備診療機器・診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)設置(予定)届出事項変更届

様式31 診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置・診療用粒子線照射装置・診療用放射線照射装置・診療用放射線照射器具・放射性同位元素装備診療機器・診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)廃止届

様式32 診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止後の措置届

問合せ

愛知県 瀬戸保健所
電話番号 0561-82-2196
E-mail: seto-hc@pref.aichi.lg.jp