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難病法に基づく特定医療費助成制度について

難病法に基づく特定医療費助成制度

 平成27年1月1日から「難病の患者に対する医療等に関する法律」(難病法)に基づく特定医療費助成制度が始まりました。

 本制度では、原因が不明で治療方法が確立しておらず、希少な疾病であって長期の療養を必要とするいわゆる難病のうち、国内の患者数が一定以下であり、客観的な診断基準が確立している疾病(指定難病)の治療に係る医療費について助成します。

1 対象疾病

 本事業では厚生労働大臣が指定した110疾病が助成対象となっており、疾病ごとに認定基準(個々の指定難病の特性に応じて、日常生活または社会生活に支障があると認められる程度)が定められています。

 対象疾病及び認定基準については、こちら。(厚生労働省ホームページへ移行します。)

2 対象者

 愛知県内に居住地(住民票)があり、指定難病にかかっていると認められる方のうち、次のいずれかに該当する方が本制度の助成対象となります。

 1) 病状の程度が厚生労働大臣が定める認定基準を満たす方

 2) 1)に該当しない場合であって、支給認定申請を行った月以前の12ヶ月以内に指定難病に係る医療費総額が33,330円を超える月(※)が3ヶ月以上ある方(軽症高額該当)

  (※)「医療費総額が33,330円を超える月」とは・・・

  • 医療保険の自己負担割合が3割の場合  医療費自己負担額が10,000円を超える月
  • 医療保険の自己負担割合が2割の場合  医療費自己負担額が6,670円を超える月
  • 医療保険の自己負担割合が1割の場合  医療費自己負担額が3,330円を超える月                    

3 給付内容

1) 給付対象

 医療保険各法に基づく医療及び介護保険法に基づく介護サービスの一部のうち、都道府県知事が指定する指定医療機関が実施する指定難病に関する医療または介護サービスにおける自己負担額について公費による助成を受けることができます。

 具体的な給付対象は以下のとおりです。

特定医療費の支給対象となる医療及び介護の内容
 医  療介  護 

1 診察

2 薬剤の支給

3 医学的処置、手術及びその他の治療

4 居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

5 病院または診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

1 訪問看護

2 訪問リハビリテーション(医療機関が実施するものに限る。)

3 居宅療養管理指導

4 介護療養施設サービス

5 介護予防訪問看護

6 介護予防訪問リハビリテーション(医療機関が実施するものに限る。) 

7 介護予防居宅療養管理指導

2) 給付期間

 給付期間は、保健所で申請を受理した日から直近の9月30日までです。ただし、7月1日から9月30日までの間に申請を受理した場合は、翌年9月30日までとなります。

3) 自己負担上限額

 本制度では、医療保険上の世帯の市町村民税(所得割)額に応じて、自己負担上限額が設定されます。設定された自己負担上限額を超えた部分について公費負担します。具体的な自己負担上限額については、表1 自己負担上限額表を参照してください。

 次のいずれかに該当する場合、自己負担上限額が軽減されます。(階層区分によっては軽減されない場合もあります。)

  1. 高額かつ長期                                                          指定難病の治療に係る医療費総額が50,000円を超える月が年間6回以上ある方。                        (※ 認定対象の医療費は支給認定を受けた月以降の医療費です。)
  2. 人工呼吸器等装着者                                                 人工呼吸器または体外式補助人工心臓を装着している方で、厚生労働省が定めた基準を満たす方。

 

<自己負担上限額の適用について>

 自己負担上限額は、同一月に受療した指定医療機関における自己負担額を合算して適用します。受給者として認定された場合、受給者証とともに自己負担上限額管理票を交付します。指定医療機関で受療した際には、必ず受給者証と一緒に自己負担上限額管理票を提示してください。

 

<経過措置について>

 特定疾患医療給付事業の受給者で本制度への移行申請が認定された方は、平成29年12月31日までの間、制度移行の経過措置として自己負担上限額が軽減されます。

表1 自己負担上限額表
階層区分階層区分の基準患者負担割合:2割
自己負担上限額(入院+外来+薬代+介護給付費)
一般高額かつ長期人工呼吸器等装着者
生活保護000
低所得Ⅰ市町村民税非課税(世帯)本人年収80万円以下2,5002,5001,000
低所得Ⅱ本人年収80万円超5,0005,000
一般所得Ⅰ市町村民税課税以上7.1万円未満10,0005,000
一般所得Ⅱ市町村民税7.1万円以上25.1万円未満20,00010,000
上位所得市町村民税25.1万円以上30,00020,000
入院時食事療養費・生活療養費全額自己負担

4) 指定医療機関

 本制度の医療給付は、都道府県知事が指定した指定医療機関(薬局、訪問看護事業者等含む。)で受診した場合に限られます。県外の医療機関であっても医療機関所在地の都道府県の指定を受けている医療機関であれば、医療給付を受けることができます。指定医療機関以外の医療機関で受診した場合は、医療費助成の対象になりません。

 愛知県内の指定医療機関一覧はこちら。(県外の指定医療機関については、医療機関所在地の都道府県が公表しています。)

 

<医療機関の皆様へ>

 指定難病の特定医療費について公費請求をしていただくためには、都道府県知事の指定を受ける必要があります。指定医療機関の指定申請手続についてはこちら

4 支給認定申請手続

1) 申請窓口

 申請窓口はお住まいの地域を所管する保健所です。(別表 特定医療申請窓口一覧)を参照してください。

2) 申請書類

 支給認定申請を行うには以下の書類が必要です。必要書類の詳細については、保健所へお問い合せください。

ア) 必ず必要な書類

1 特定医療費支給認定申請書(様式第1号)

  様式は下記PDFファイルをダウンロードしてください。                                                                                                                                          

2 臨床調査個人票(難病指定医(※)が作成したものに限る)

  様式のダウンロードはこちら。(厚生労働省ホームページへ移行します。)

3 住民票

  対象患者が属する世帯全員の住民票が必要です。

4 公的医療保険の被保険者証等

  提出対象者については、<下表1:被保険者証等の提出範囲>を参照してください。

5 市町村民税の課税状況が確認できる書類(次のいずれかを提出してください。)

  •  市町村民税(非)課税証明書
  • 市町村民税所得・課税証明書
  • 給与所得等に係る特別徴収税額決定通知書
  • 市町村民税税額決定通知書                                                 提出対象者については、<下表2:課税状況確認書類の提出範囲>を参照してください。

6 保険者へ所得区分を照会するために必要な書類

  加入する医療保険によって異なります。詳しくは保健所へ問合せください。

 

<難病指定医について>

 本制度では、都道府県が指定した難病指定医でなければ申請に必要な臨床調査個人票を作成することができません。(更新申請時の診断書は協力難病指定医も作成可能。)

 県内の指定医一覧はこちら。(県外の指定医については、主たる勤務先が所在する都道府県が公表しています。)

 

<医師の皆様へ>

 難病指定医及び協力難病指定医の指定申請手続については、こちら。               

様式第1 特定医療費支給認定申請書(新規・更新・変更)

表1 被保険者証等の提出範囲
対象患者が加入する保険種別 被保険者証等の提出範囲 

被用者保険(健康保険組合、共済組合等)

被保険者及び患者本人

(被保険者が患者本人の場合は、患者本人のみ) 

(患者本人が被扶養者の場合で、患者本人の保険証に被保険者の記載がある場合は患者本人のみで可)

国民健康保険(国保組合含む)

後期高齢者医療制度 

患者本人及び住民票上で同一の保険に加入している方全員

(国民健康保険加入者の場合、遠隔地特例または修学中特例の対象者も提出が必要です。)

 (特例)

患者本人(18歳未満)が国民健康保険

保護者が後期高齢者医療制度

患者本人及び住民票上で同一の保険に加入している方全員

後期高齢医療制度に加入している保護者

表2 課税状況確認書類の提出範囲
対象患者が加入する保険種別 課税状況確認書類の提出範囲 

被用者保険(健康保険組合、共済組合等)

被保険者

(被保険者が患者本人以外で非課税の場合は、患者本人の課税状況確認書類が必要です。) 

国民健康保険(国保組合含む)

後期高齢者医療制度 

患者本人及び住民票上で同一の保険に加入している方全員

(国民健康保険加入者の場合、遠隔地特例または修学中特例の対象者も提出が必要です。)

 (特例)

患者本人(18歳未満)が国民健康保険

保護者が後期高齢者医療制度

患者本人及び住民票上で同一の保険に加入している方全員

後期高齢医療制度に加入している保護者

イ) 該当する場合に必要な書類

   次のいずれかに該当する場合は、<下表3 該当する場合に必要な書類>を申請書類に添えて申請してください。

  1. 市町村民税非課税世帯の場合
  2. 同一世帯内に特定医療費受給者または小児慢性特定疾病医療受給者がいる場合
  3. 軽症高額該当の場合
  4. 高額かつ長期に該当する場合
  5. 生活保護を受給されている方
  6. 境界層該当者
  7. 本制度の対象となる介護サービスを利用される方
表3 該当する場合に必要な書類
該当する事項 必要書類 
1 市町村民税非課税世帯

患者本人(患者18歳未満の場合は保護者)の収入を確認できる書類

・市町村民税所得課税証明書

・厚生労働省令第121号第8条に規定される給付(受給している場合)(※) 

2 同一世帯内に特定医療費受給者または小児慢性特定疾病医療受給者がいる場合同一世帯内対象者の受給者証 
3 軽症高額該当 

医療費申告書及び医療機関の領収書等

または

医療費管理票 

4 高額かつ長期

自己負担上限額管理票

(必要に応じて医療費申告書及び医療機関の領収書等) 

5 生活保護を受給している場合生活保護受給証明書
6 境界層該当境界層該当証明書 
7 本制度の対象となる介護サービスを利用する場合介護保険被保険者証 

(※)厚生労働省令第121号第8条に規定される給付

  • 障害年金、遺族年金、寡婦年金
  • 労災障害補償給付
  • 特別児童扶養手当
  • 障害児福祉手当
  • 特別障害者手当
  • 国民年金法等の一部を改正する法律附則第97条第1項の規定による福祉手当(経過的福祉手当)

5 医療費の償還払

 特定医療費支給申請において、新規(継続)申請日から受給者証が交付されるまでの承認期間中に受けた医療に対して、受給者が支払った指定難病に係る医療費の公費負担分を償還(払戻し)する制度です。
 公費負担分の償還を受けるには、請求書の提出が必要です。(郵送可)
 償還額が確定しましたら、「特定医療費振込みのお知らせ」を送付いたします。

 請求先及び必要書類は以下のとおりです。

ア 請求提出先(郵送可)

  所在地  〒460-8501 名古屋市中区三の丸3-1-2
  担 当  愛知県健康福祉部保健医療局健康対策課 難病医療給付グループ

イ 特定医療費の償還請求に必要な書類

  • 特定医療費請求書(様式9-1)
  • 特定医療費証明書(様式9-2,9-3)(※1)
  • 医療機関等が発行した領収書(原本) 又は 医療機関が発行した領収書の代わりとなるもの(領収証明書等)(原本)(※2)
  • 自己負担上限額管理表の写し(※3)

  ※1 1つの医療機関等ごとに1枚添付してください。医療機関、調剤薬局で受けた医療については様式9-2,訪問看護・介護サービスについては様式9-3を使用してください。)

  ※2 領収書等の返却が必要な場合は返信用封筒と切手を同封してください。

  ※3 償還請求をする診療月と同じ月に、既に受給者証を使って医療を受けた場合は添付してください。 (記載してある累計額を自己負担上限額から控除します)

様式9-2 特定医療費証明書(医療機関・調剤薬局用)

様式9-3 特定医療費証明書(訪問看護・介護サービス用)

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問合せ

愛知県 健康福祉部 保健医療局健康対策課

E-mail: kenkotaisaku@pref.aichi.lg.jp

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