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介護保険サービス事業者等運営指導事前提出資料・業務管理体制整備状況確認のための点検表（様式）
介護保険サービス事業者に愛知県から運営指導を行う旨の通知があった場合、事前に用意していただく様式を掲載しています。
運営指導実施日の10日前までに提出してください（介護老人保健施設の当日提出資料を除く）。
※本ページの下段に勤務表の参考様式及び記入例がありますので、ご活用ください。
事前提出資料（訪問介護、訪問入浴、訪問看護、訪問リハ、通所介護、通所リハ、福祉用具貸与）
- 訪問介護事業所事前提出資料(k-homonkaigo0304) [Wordファイル／56KB]
訪問介護事業所事前提出資料の様式です。
- 訪問入浴介護事業所事前提出資料(k-homonnyuyoku0304) [Excelファイル／68KB]
訪問入浴介護事業所事前提出資料の様式です。
- 訪問看護事業所事前提出資料(k-homonkango0304) [Excelファイル／72KB]
訪問看護事業所事前提出資料の様式です。
- 訪問リハビリテーション事業所事前提出資料（k-homonriha0509）[Excelファイル／104KB]
訪問リハビリテーション事業所事前提出資料の様式です。
- 通所介護事業所事前提出資料(k-tsushokaigo0304) [Excelファイル／58KB]
通所介護事業所事前提出資料の様式です。
- 通所リハビリテーション事業所事前提出資料（k-tushoriha0509）[Excelファイル／66KB]
通所リハビリテーション事業所事前提出資料の様式です。
- 福祉用具貸与事業所・特定福祉用具販売事業所事前提出資料(k-fukushiyogu0304) [Excelファイル／37KB]
福祉用具貸与事業所・特定福祉用具販売事業所事前提出資料の様式です。
事前提出資料（短期入所生活介護、短期入所療養介護）
- 短期入所生活介護事業所事前提出資料（k-tankiseikatsu0304） [Excelファイル／103KB]
短期入所生活介護事業所事前提出資料の様式です。
- 別表（k-tanki-beppyo0505） [Excelファイル／42KB]
短期入所生活介護事業所の別表1－1、1－2の様式です。（単独事業所用）
※地域密着型特養に併設している場合は、特養の別表1－1、1－2の様式を使用してください。
- 短期入所療養介護事前提出資料(k-tankiryoyo0307) [Wordファイル／107KB]
短期入所療養介護事業所事前提出資料の様式です。別表は併設本体の施設で併せて作成してください。
- 特別療養費にかかる事前提出資料(tokubetsuryoyo3004) [Wordファイル／32KB]
特別療養費の事前提出資料です。
- 特定診療費の事前提出資料 (tokutei-sinryouhi0204) [Wordファイル／191KB]
特定診療費の事前提出資料です。
事前提出資料（特定施設入居者生活介護）
特定施設入居者生活介護事前提出資料の様式です。
特定施設入居者生活介護事業所の別表1-1、1-2の様式です。
事前提出資料（介護老人福祉施設）
- 介護老人福祉施設事前提出資料（s-tokuyo0304） [Excelファイル／247KB]
介護老人福祉施設事前提出資料の様式です。
- 別表（s-tokuyo-beppyo0507） [Excelファイル／55KB]
介護老人福祉施設の別表1－1、1－2の様式です。
事前・当日提出資料（介護老人保健施設）
介護老人保健施設事前提出資料の様式です。
- 当日提出資料「基本資料」（roukenkihonnshiryou0105）[Wordファイル／430KB]
介護老人保健施設「基本資料」の様式です。（当日提出資料）
- 介護老人保健施設別表（s-roken-beppyo0507) [Excelファイル／55KB]
介護老人保健施設の別表1－1、1－2の様式です。（事前提出資料）
- 特別療養費にかかる事前提出資料(tokubetsu-ryoyo) [Wordファイル／26KB]
転換老健にかかる特別療養費の事前提出資料の様式です。(該当施設のみ)
事前提出資料（介護療養型医療施設）
- 介護療養型医療施設事前提出資料（s-ryoyogata0204） [Wordファイル／100KB]
介護療養型医療施設事前提出資料の様式です。
- 別表1-1,1-2（s-ryoyogata-beppyo-1-1,1-2,0204） [Excelファイル／56KB]
介護療養型医療施設の別表1-1、1-2の様式です。
- 別表1-3（s-ryoyogata-1-3) [Excelファイル／51KB]
介護療養型医療施設の別表1-3の様式です。
事前提出資料（介護医療院）
- 介護医療院事前提出資料(s-iryohin-0312) [Excelファイル／273KB]
介護医療院事前提出資料の様式です。
- 別表1-1，1-2(s-iryohin-beppyo-1-1,1-2,0507) [Excelファイル／56KB]
介護医療院の別表1-1、1-2の様式です。
参考様式：勤務表
勤務表の参考様式及び記入例です。
通所系サービスの参考様式及び記入例です。
業務管理体制整備状況確認のための点検表
業務管理体制の整備状況を確認するための様式です。
～愛知県に業務管理体制に係る届出をされている場合、運営指導と併せ体制の整備状況等を確認します～
該当する場合は上記の書類を記入の上、運営指導日当日に提出してください。
（高齢福祉課の関係ページもご確認ください）
介護保険サービス事業者に愛知県から書面指導を行う旨の通知があった場合に提出していただく様式を掲載しています。
※運営指導の事前提出書類ではございません。
書面指導チェックリスト（訪問介護、通所介護、訪問入浴、訪問看護、福祉用具貸与、業務管理体制、運営状況に関する自己点検）
・訪問介護事業所書面指導提出資料（syomen-houmonkaigo0309） [Excelファイル／60KB]
訪問介護事業所書面指導提出資料の様式です。運営基準・感染症対策ともに回答してください。
・通所介護事業所書面指導提出資料(syomen-tuusyokaigo0309) [Excelファイル／68KB]
通所介護事業所書面指導提出資料の様式です。運営基準・感染症対策ともに回答してください。
・訪問入浴介護事業所書面指導提出資料(syomen-houmonnyuuyoku0309) [Excelファイル／55KB]
訪問入浴介護事業所書面指導提出資料の様式です。運営基準・感染症対策ともに回答してください。
・訪問看護事業所書面指導提出資料(syomen-houmonkango0309) [Excelファイル／54KB]
訪問看護事業所書面指導提出資料の様式です。運営基準・感染症対策ともに回答してください。
・福祉用具貸与事業所・特定福祉用具販売事業所書面指導提出資料(syomen-fukusiyougu0309) [Excelファイル／52KB]
福祉用具貸与事業所・特定福祉用具販売事業所書面指導提出資料の様式です。運営基準・感染症対策ともに回答してください。
・業務管理体制書面指導提出資料(shomen-gyoumu) [Excelファイル／32KB]
業務管理体制書面指導提出資料の様式です。
・運営状況に関する自己点検(syomen-jikotenken) [Wordファイル／68KB]
運営状況に関する自己点検の様式です。
