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介護保険サービス事業者等運営指導事前提出資料・業務管理体制整備状況確認のための点検表（様式）
介護保険サービス事業者に愛知県から運営指導を行う旨の通知があった場合、事前に用意していただく様式を掲載しています。
運営指導実施日の10日前までに提出してください（介護老人保健施設の当日提出資料を除く）。
※本ページの下段に勤務表の参考様式及び記入例がありますので、ご活用ください。
【事前提出】運営状況に関する自己点検及び運営状況確認書について
運営状況に関する自己点検について（全サービス必須）
全サービス共通で運営状況に関する自己点検を作成の上、事前提出資料と合わせて提出してください。（運営指導の対象サービスが複数ある場合、作成は1部で構いません。）
また、運営指導当日に状況の確認をしますので、内容の確認ができる書類を用意しておいてください。
なお、運営状況に関する自己点検の内容については、書類作成時点での状況をご記載ください。
運営状況に関する自己点検
運営状況確認書について（短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院のみ）
短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院については、運営状況確認書を作成の上、事前提出資料と合わせて提出してください。（運営指導の対象サービスが複数ある場合、作成は1部で構いません。）
運営指導当日は運営状況確認書をもとにヒアリングを行わせていただきます。
なお、運営状況確認書の内容については、書類作成時点での状況をご記載ください。
運営状況確認書
【事前提出】指定介護保険サービス事業者等の運営指導に係る事前提出資料
居宅サービスに係る事前提出資料
| 処 遇 改 善 加 算 |
|---|
| 事前提出資料とあわせて下記処遇改善加算の資料も作成してください。 事前提出資料（処遇改善加算） |
| サービス名 | 資 料 | その他 | |
|---|---|---|---|
| 訪問介護 | 事前提出資料 | ー | |
| 訪問入浴介護 | 事前提出資料 | ー | |
| 訪問看護 | 事前提出資料 | ー | |
| 訪問リハビリテーション | 事前提出資料 | ー | |
| 通所介護 | 事前提出資料 | ー | |
| 通所リハビリテーション | 事前提出資料 | ー | |
| 福祉用具貸与 特定福祉用具販売 |
事前提出資料 | ー | |
| 短期入所生活介護 | 事前提出資料 | 【単独事業所用】別表1-1、1-2 ※地密特養に併設している場合は、特養の別表1－1、1－2の様式を使用。 |
|
| 短期入所療養介護 | |||
| 特定施設入居者生活介護 | 事前提出資料 | ||
施設サービスに係る事前・当日提出資料
| 処 遇 改 善 加 算 |
|---|
| 事前提出資料とあわせて下記処遇改善加算の資料も作成してください。 事前提出資料（処遇改善加算） |
| サービス名 | 資 料 | その他 | |
|---|---|---|---|
| 介護老人福祉施設 | 事前提出資料 | 別紙1-1、1-2 | |
| 介護老人保健施設 | 別紙1-1、1-2 【該当のある場合】 転換老健に係る特別療養費の事前提出資料 |
||
| 介護医療院 | 事前提出資料 | 別表1-1、1-2 | |
【参考様式】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
以下、勤務形態一覧表の参考様式となります。
なお、通所介護及び通所リハビリテーション事業所において、当該参考様式で提出する場合、共通の勤務形態一覧表の様式での提出は不要です。
【共通】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
【通所介護用】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
【通所リハビリテーション用】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
【当日提出】業務管理体制整備状況確認のための点検表
業務管理体制の整備状況を確認するための様式です。
～愛知県に業務管理体制に係る届出をされている場合、運営指導と併せ体制の整備状況等を確認します～
該当する場合は上記の書類を記入の上、運営指導日当日に提出してください。
