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新規指定申請、廃止・休止・再開の届出、変更及び加算の届出(介護保険指定事業者申請等届出様式)

介護職員処遇改善加算の注釈を追加しました。[2017年7月26日]
申請の届け出先・お問い合わせ先
  • 名古屋市、豊橋市、岡崎市、豊田市に所在する事業所につきましては申請書類及び窓口(問合せ先)が異なりますので、各市のホームページをご確認ください。
        ○名古屋市介護保険課   ○豊橋市長寿介護課   ○岡崎市長寿課・介護サービス室   ○豊田市介護保険課
  • 地域密着型サービスにつきましては、サービスを実施する市町村の介護保険担当課にお問い合わせください。  
  • 平成28年4月1日以降に定員が18人以下の通所介護は、地域密着型通所介護となり、指定機関が事業所所在地の市町村等(東海市・大府市・知多市・東浦町の地域密着型サービスは知多北部広域連合が所管)になります。なお、介護予防通所介護は従来どおり定員に関係なく県が指定等の受付を行います。詳しくは定員が18人以下の通所介護の移行について(平成28年度) をご確認ください。
各種様式一覧
届出・申請等書類   運営規程の例・利用料ガイドライン・事故等報告書   ▼加算の届出様式   ▼介護職員処遇改善加算届出様式   ▼指定通知書の亡失時等

届出・申請等書類

様式

別紙

別紙1:指定訪問介護事業者・指定介護予防訪問介護事業者の指定に係る記載事項
別紙2:指定訪問入浴介護事業者・指定介護予防訪問入浴介護事業者の指定に係る記載事項
別紙3(その1):指定訪問看護事業者・指定介護予防訪問看護事業者の指定に係る記載事項(病院・診療所用
別紙3(その2):指定訪問看護事業者・指定介護予防訪問看護事業者の指定に係る記載事項(その他訪問看護事業所用
別紙4:指定訪問リハビリテーション事業者・指定介護予防訪問リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項
別紙5:指定居宅療養管理指導事業者・指定介護予防居宅療養管理指導事業者の指定に係る記載事項
別紙6:指定通所介護事業者・指定介護予防通所介護事業者の指定に係る記載事項
別紙7:指定通所リハビリテーション事業者・指定介護予防通所リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項
別紙8(その1):指定短期入所生活介護事業者・指定介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項(単独型用)
別紙8(その2):指定短期入所生活介護事業者・指定介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項(空床利用型用)
別紙8(その3):指定短期入所生活介護事業者・指定介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項(併設事業所型用)
別紙9(その1):指定短期入所療養介護事業者・指定介護予防短期入所療養介護事業者の指定に係る記載事項
          (介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設・療養病床を有する病院又は診療所・基準適合診療所用)
別紙9(その2):指定短期入所療養介護事業者・指定介護予防短期入所療養介護事業者の指定に係る記載事項
          (老人性認知症疾患療養病棟を有する病院用)
別紙10:指定特定施設入居者生活介護事業者・指定介護予防特定施設入居者生活介護事業者の指定に係る記載事項
別紙11:指定福祉用具貸与事業者・指定介護予防福祉用具貸与事業者の指定に係る記載事項
別紙12:指定特定福祉用具販売事業者・指定特定介護予防福祉用具販売事業者の指定に係る記載事項
別紙13:指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項
別紙14:指定介護老人福祉施設の指定に係る記載事項
別紙15:介護老人保健施設の開設許可に係る記載事項

別紙20-1:欠格事由に該当していない旨の誓約書(居宅サービス用
別紙20-2:欠格事由に該当していない旨の誓約書(居宅介護支援用)
別紙20-3:欠格事由に該当していない旨の誓約書(老人福祉施設用)
別紙20-4:欠格事由に該当していない旨の誓約書(老人保健施設用)
別紙20-5:欠格事由に該当していない旨の誓約書(療養型医療施設用)
別紙20-6:欠格事由に該当していない旨の誓約書(介護予防サービス用)

別紙21:社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表

別紙26:補正依頼申立書

参考様式

その他

運営規程の例、利用料ガイドライン及び事故報告の取扱い

加算の届出

加算別紙

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表は、該当ページのみ印刷し、届け出る加算のみ丸をつけて記入してください。
別紙1:介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
別紙1-2:介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス)
別紙2:介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙3:定期巡回・随時対応サービスに関する状況に係る届出書
別紙4:サービス提供責任者体制の減算に関する届出書
別紙5:看護体制強化加算に係る届出書
別紙6:緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
別紙7:定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所連携に係る届出書
別紙8:看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護)
別紙9:看護体制加算に係る届出書(介護老人福祉施設)
別紙10:夜間看護体制に係る届出書
別紙11:看取り介護体制に係る届出書
別紙12:短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書
別紙13:栄養マネジメントに関する届出書
別紙14:特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所)
別紙14-1:特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所)
別紙14-2:特定事業所加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)
別紙15:サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護事業所)
別紙15-2:サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護事業所)
別紙15-3:サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問リハビリテーション事業所)
別紙15-4:サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)通所介護事業所・療養通所介護事業所)
別紙15-5:サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)通所リハビリテーション事業所)
別紙15-6:サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護事業所・(介護予防)特定施設入居者生活介護・介護老人福祉施設)
別紙15-7:サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設)
別紙16:中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書
別紙17:個別送迎体制強化加算・入浴介助体制強化加算に係る届出書
別紙18:認知症専門ケア加算に係る届出書

別添

別添1:特定事業所加算(人材要件)
別添2:特定事業所加算(重度対応要件)
別添2-1:特定事業所加算(重度対応要件)
別添3-1、3-2:サービス提供体制強化加算計算書(訪問入浴)
別添4-1、4-2:サービス提供体制強化加算計算書(訪問看護)
別添5:通所介護の算定区分確認表
別添5-1-1、5-1-2:サービス提供体制強化加算Ⅰ計算書(通所介護)
別添5-2-1、5-2-2:サービス提供体制強化加算Ⅱ計算書(通所介護)
別添5-3-1、5-3-2:サービス提供体制強化加算Ⅲ計算書(通所介護)
別添5-4:通所介護の算定区分確認表【新規事業者用】(通常規模・大規模Ⅰ・大規模Ⅱ)
別添6:通所リハビリテーションの算定区分確認表
別添6-1-1、6-1-2:サービス提供体制強化加算Ⅰ計算書(通所リハビリテーション)
別添6-2-1、6-2-2:サービス提供体制強化加算Ⅱ計算書(通所リハビリテーション)
別添6-3:通所リハビリテーションの算定区分確認表【新規事業者用】(通常規模・大規模Ⅰ・大規模Ⅱ)
別添7-1、7-2:サービス提供体制強化加算Ⅰ(短期入所生活介護・特定施設入居者生活介護・介護老人福祉施設)
別添8-1、8-2:サービス提供体制強化加算Ⅱ(短期入所生活介護・特定施設入居者生活介護・介護老人福祉施設)
別添9-1、9-2:サービス提供体制強化加算Ⅲ(短期入所生活介護・特定施設入居者生活介護・介護老人福祉施設)
別添10-1、10-2:サービス提供体制強化加算Ⅰ((介護予防)短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設)
別添11-1、11-2:サービス提供体制強化加算Ⅱ((介護予防)短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設)
別添12-1、12-2:サービス提供体制強化加算Ⅲ((介護予防)短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設)
別添13:中山間地域の小規模事業所(規模)
別添14:日常生活継続支援加算計算書
別添15:在宅強化型計算書
別添16:療養強化型計算書
別添17:在宅復帰・在宅療養支援機能加算計算書
別添18:中重度ケア体制加算計算書
別添19:認知症加算計算書
別添20:療養機能強化型計算書(病院)
別添21:療養機能強化型計算書(診療所)

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別添22:社会参加支援加算計算書

介護職員処遇改善加算

平成29年度における介護職員処遇改善加算の届出について(留意事項)

 平成29年4月から介護職員処遇改善加算を算定する事業者は、通常は2月末日ですが平成29年4月15日(土)※消印有効までに郵送で届け出てください。
 ○新しい加算Ⅰの創設に伴い様式及び必要書類の一覧を改正したため、必ず新しい様式で届け出てください。旧様式で届け出た場合は再提出を求めます。
 ○消印日が4月16日以降だった場合は、少なくとも4月及び5月サービス提供分において当該加算を請求することができなくなります。(ポストへの投函日と消印日は異なることがあります。)
 ○新しい加算Ⅰを届け出るにあたって、役員会等の承認を要することにより就業規則等の改正が間に合わない場合は暫定として改正予定の就業規則等を添付することができます。ただし、6月30日までに要件を満たす就業規則等の改正ができなかった事業者は実際の就業規則等及び計画書一式を再度提出し、4月1日に遡って、要件を満たす別の加算に変更されます。なお、要件を満たせば年度途中の加算率の変更も可能です。
 ○平成29年度より旧加算Ⅰ(新加算Ⅱ)、旧加算Ⅱ(新加算Ⅲ)、旧加算Ⅲ(新加算Ⅳ)、旧加算Ⅳ(新加算Ⅴ)の加算率も変更されます。加算の中身が変わらない場合も加算の見込額を計算する際は介護職員処遇改善加算の加算率一覧をご確認ください。
 ○平成28年10月1日から愛知県最低賃金(時間額)が845円に改正されております。加算の有無に関わらず最低賃金を下回る賃金の支払いがないようお願いいたします。

 ※障害福祉サービスの福祉・介護職員処遇改善加算については福祉・介護職員の処遇改善に関する加算について(愛知県障害福祉課)のページをご覧ください。

介護職員処遇改善加算の要件について

 【具体的な加算の要件】介護保険最新情報Vol.582「介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並び事務理手順及び様式例の提示について」
 【 国Q&A 】介護保険最新情報Vol.583「平成29 年度介護報酬改定に関するQ&A(平成29年3月16 日)の送付について」 ※主にキャリアパス要件Ⅲについて記載
 【リーフレット】「介護職員処遇改善加算のご案内 ~平成29年4⽉1⽇から加算を拡充します!~」
 【キャリアパス要件Ⅲのイメージ】介護保険最新情報Vol.580「平成29 年度介護報酬改定による介護職員処遇改善加算の拡充について」(抜粋)
 ※キャリアパス要件Ⅰとキャリアパス要件Ⅲが連動することまでは求めません。

 平成27年度時点の介護職員処遇改善加算Q&A集 [Excel]

介護職員処遇改善加算の届出先について


 複数の介護サービス事業所を有する事業者については、法人単位で一括して計画書を作成することが可能です。この場合、届出は事業所の担当部署ごとに一括して届け出ることができます。県以外に届け出る場合は様式や必要書類が異なるためご注意ください。
 (例)1つの法人が名古屋市で訪問介護、一宮市で通所介護と介護老人福祉施設、碧南市で認知症対応型共同生活介護、田原市で訪問介護の指定を受けている場合は、県高齢福祉課、尾張福祉相談センター、東三河福祉相談センター、名古屋市、碧南市にそれぞれ届け出ることとなります。
 介護予防・日常生活支援総合事業のうち、みなし指定の訪問型サービス(A1)及び通所型サービス(A5)は、事業所の介護予防サービスを所管している福祉相談センターに届けでることで、市町村等への届出が不要となります。また、県所管の訪問介護又は通所介護と一体的に行っている一般指定の訪問型サービス又は通所型サービスは、介護保険事業所を所管する福祉相談センターへ届け出るとともに、市町村等へ届出の写しを提出してください。(他のサービスと一括して市町村等へ届け出る場合、写しの提出は不要)
 地域密着型通所介護と併せて介護予防通所介護の指定を受けている事業所につきましては、介護予防通所介護自体は県所管のままであるため、平成29年度の計画書は福祉相談センター及び市町村等にそれぞれ提出してください。(平成30年度以降は介護予防通所介護がなくなるため市町村等のみに届出ることになります。)

届出様式

[参考] 介護職員処遇改善加算の届出に必要な添付書類一覧(平成29年度版)
※すでに当該加算を届け出ている事業者が年度初めの計画書を提出する場合は、
加算等の変更に関係なく定期届出分として計画書を提出することになります。(変更届は不要)
  別紙1:介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  別紙1-2:介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス)
  ※介護給付費算定に係る体制等状況一覧表は、該当ページのみ印刷し、届け出る加算のみ丸をつけて記入してください。地域区分の記入は不要です。

  別紙2:介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  ※定期届出分については加算が変わらない場合も【変更】に丸をつけ、異動年月日を記入し、特記事項の変更前と変更後にもそれぞれ介護職員処遇改善加算Ⅰ~Ⅴを記入してください。

  別紙様式2:介護職員処遇改善計画書(平成○○年度届出用) [Word]    ※各項目の説明・記載例
  別紙様式2(添付書類1):介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表) [Excel]    記載例
  別紙様式2(添付書類2):介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表) [Excel]    記載例 ※県所管以外に事業所がない場合は不要
  別紙様式2(添付書類3):介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表) [Excel] ※愛知県外に事業所がない場合は不要
   ※加算金の見込額や加算Ⅰと加算Ⅱ(旧加算Ⅰ)の差額は 、介護職員処遇改善加算の加算率一覧からサービスごとに計算して求めてください。
     差額の計算例:介護報酬総単位数×(加算Ⅰ-加算Ⅱのサービス別加算率)×1単位の単価
  (参考)中・小事業者向けキャリアパス要件Ⅰの表の例 [Word]

  別紙様式5:平成○○年度介護職員処遇改善加算変更届
  別紙様式4:特別な事情に係る届出書(平成○○年度)

  平成29年度以降加算用実績報告書様式(加算Ⅰ~Ⅴ)
  別紙様式3:介護職員処遇改善実績報告書(平成○○年度) 
  別紙様式3(添付書類1):介護職員処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表) ※一事業所であっても必ず添付してください。
  別紙様式3(添付書類2):介護職員処遇改善実績報告書(届出対象都道府県内一覧表) ※県所管以外に事業所がない場合は不要
  別紙様式3(添付書類3):介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表) ※愛知県外に事業所がない場合は不要
  様式例1:賃金改善所要額 事業所別明細書(平成○○年度分)
  様式例2:介護職員処遇改善加算 支払実績明細書(平成○○年度分) ※職員別月別に賃金改善額が管理されている場合は別の書式で構いません。

※国保連から届く「介護職員処遇改善加算総額のお知らせ」に記載されている「○月分の介護職員処遇改善加算の加算総額」は、「○月審査分」という意味です。
  4月サービス提供分は5月審査分として通知されるため、例えば平成28年4月から平成29年3月まで加算を算定していた事業所は、国保連からお知らせのあった金額のうち平成28年5月分から平成29年4月分までの金額と、限度額超過による利用者負担額を合算して加算の総額を求めてください。
※実績における加算Ⅰと加算Ⅱ(旧加算Ⅰ)の差額は 、介護職員処遇改善加算の加算率一覧からサービスごとに計算して求めてください。
  差額の計算例:加算総額÷加算Ⅰの加算率×(加算Ⅰ-Ⅱの加算率)
※介護職員処遇改善加算の賃金改善額には、障害福祉サービスの「福祉・介護職員処遇改善加算」による賃金改善額を含めないでください。

  平成28年度加算用実績報告書様式(加算Ⅰ~Ⅳ)
  別紙様式7:介護職員処遇改善実績報告書(平成○○年度) 
  別紙様式7(添付書類1):介護職員処遇改善実績報告書(事業所一覧表) ※一事業所であっても必ず添付してください。
  別紙様式7(添付書類2):介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)
  別紙様式7(添付書類3):介護職員処遇改善実績報告書(市町村一覧表)
  様式例1:賃金改善所要額 事業所別明細書(平成○○年度分)

記載例

  平成28年度時加算用実績報告書様式
  別紙様式7:介護職員処遇改善実績報告書(平成○○年度)
  別紙様式7(添付書類1):介護職員処遇改善実績報告書(事業所一覧表)
  別紙様式7(添付書類2):介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)
  別紙様式7(添付書類3):介護職員処遇改善実績報告書(市町村一覧表)
  様式例1:賃金改善所要額 事業所別明細書(平成○○年度分)

参考

  • キャリアパス制度の事例集(静岡県のページ)
      

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介護保険指定通知書の亡失時等

様式

  様式1:介護保険指定事業者証明願い
  様式3:介護保険指定事業者証明願い(指定更新)

お問い合わせ 


愛知県健康福祉部高齢福祉課介護保険指定・指導グループ
TEL:052-954-6289  FAX:052-954-6919  E-mail:korei@pref.aichi.lg.jp

届出先


介護保険事業者・介護支援専門員に関する手続きの担当部署について