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加算の届出について

別添17「”在宅復帰・在宅療養支援機能指標”計算書」(令和3年10月サービス提供分以降)を掲載しました。

令和3年報酬改定に伴い、加算届出書類の様式を改定しました。
報酬改定による加算の取扱いについては、下記の「報酬改定による加算の取扱について」を参照してください。
報酬改定による加算の取扱いについて [Excelファイル/69KB]

令和3年4月1日適用の加算届の提出期限は、令和3年4月5日(月曜日)(必着)に延長しました。

 【別添】はこちら 

 (特定)処遇改善加算の届出様式はこちら

加算届 様式

※介護給付費算定に係る体制等状況一覧表は、該当ページのみ印刷し、届け出る加算のみ丸をつけて記入してください。
※加算算定に伴い、人員の体制を変更するなどにより変更届を提出する必要がある場合は、変更届を提出してください。
※地域密着型事業所等の様式は掲載しないため、一部掲載していない様式があります。

※添付資料(別添)は、3月29日(月曜日)掲載しました。

別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援) [Excelファイル/102KB]

別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス) [Excelファイル/56KB]

別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用> [Excelファイル/23KB]

 

別添 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書 [Excelファイル/16KB]

別紙8 緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 [Excelファイル/16KB]

別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所) [Excelファイル/18KB]

別紙9 夜間看護体制に係る届出書 [Excelファイル/13KB]

別紙9-2 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所) [Excelファイル/45KB]

別紙9-3 看護体制加算に係る届出書(介護老人福祉施設) [Excelファイル/15KB]

別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設) [Excelファイル/16KB]

別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護) [Excelファイル/15KB]

別紙10 特定事業所加算(I)~(IV)に係る届出書(訪問介護事業所) [Excelファイル/20KB]

別紙10-2 特定事業所加算(V)に係る届出書(訪問介護事業所) [Excelファイル/15KB]

別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書 [Excelファイル/17KB](令和3年6月23日訂正)

別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書(訪問入浴) [Excelファイル/20KB]

別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護) [Excelファイル/18KB]

別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護) [Excelファイル/18KB]

別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院 [Excelファイル/21KB]

別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/19KB]

別紙13-2 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(II)に係る届出 [Excelファイル/18KB]

別紙13-3 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出 [Excelファイル/20KB]

別紙13-4 介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出 [Excelファイル/18KB]

別紙13-5 介護医療院(I型)の基本施設サービス費に係る届出 [Excelファイル/20KB]

別紙13-6 介護医療院(II型)の基本施設サービス費に係る届出 [Excelファイル/17KB]

別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 [Excelファイル/14KB]

別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) [Excelファイル/15KB]

別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設) [Excelファイル/16KB]

別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル/21KB]

別紙17 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 [Excelファイル/15KB]

別紙18 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 [Excelファイル/15KB]

別紙19ADL維持等加算に係る届出書(通所介護事業所) [Excelファイル/17KB]

別紙20 入居継続支援加算に関する届出 [Excelファイル/16KB]

別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル/20KB]

別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 [Excelファイル/15KB]

別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 [Excelファイル/19KB]

別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 [Excelファイル/15KB]

別紙24 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 [Excelファイル/21KB]

別紙25 介護療養型医療施設の移行に係る届出 [Excelファイル/13KB]

 

 

別添(要件を満たすことの根拠資料)

様式加算名備考
別添1
特定事業所加算(人材要件) [Excelファイル/26KB]変更なし
別添1-2特定事業所加算5 [Excelファイル/36KB]新規追加
別添2
特定事業所加算(重度対応要件) [Excelファイル/24KB]変更なし
別添2-1 特定事業所加算(重度対応要件) [Excelファイル/35KB]変更なし
別添3-1、3-2サービス提供体制強化加算(訪問入浴) [Excelファイル/43KB]変更
別添4-1,4-2サービス提供体制強化加算(訪問看護) [Excelファイル/48KB]変更
別添5
通所介護の算定区分確認表 [Excelファイル/47KB]変更なし
別添5-1-1、5-1-2
サービス提供体制強化加算1計算書(通所介護・通リハ) [Excelファイル/42KB]変更
別添5-2-1、5-2-2サービス提供体制強化加算2計算書(通所介護・通リハ) [Excelファイル/40KB]変更
別添5-3-1、5-3-2サービス提供体制強化加算3計算書(通所介護・通リハ) [Excelファイル/41KB]変更
別添5-4通所介護の算定区分確認表【新規事業者用】(通常規模・大規模1・大規模2) [Excelファイル/33KB]変更なし
別添6通所リハビリテーションの算定区分確認表 [Excelファイル/49KB]変更なし
別添6-3通所リハビリテーションの算定区分確認表【新規事業者用】(通常規模・大規模1・大規模2) [Excelファイル/33KB]変更
別添7-1,7-2サービス提供体制強化加算1(短期入所系、施設系) [Excelファイル/46KB]変更
別添8-1,8-2サービス提供体制強化加算2(短期入所系、施設系) [Excelファイル/40KB]変更
別添9-1,9-2サービス提供体制強化加算3(短期入所系、施設系) [Excelファイル/51KB]変更
別添10-1,10-2サービス提供体制強化加算1(特定施設) [Excelファイル/46KB]変更
別添11-1,11-2サービス提供体制強化加算2(特定施設) [Excelファイル/39KB]変更
別添12-1,12-2サービス提供体制強化加算3(特定施設) [Excelファイル/43KB]変更
別添13-1,13-2
中山間地域の小規模事業所(規模) [Excelファイル/29KB]変更なし
別添14日常生活継続支援加算計算書 [Excelファイル/41KB]変更なし
別添16療養維持特別加算2計算書 [Excelファイル/31KB]変更なし
別添17”在宅復帰・在宅療養支援機能指標”計算書 [Excelファイル/65KB]変更
別添18中重度ケア体制加算計算書 [Excelファイル/30KB]変更なし
別添19認知症加算計算書 [Excelファイル/30KB]変更なし
別添20療養機能強化型計算書(病院) [Excelファイル/35KB]変更なし
別添21療養機能強化型計算書(診療所) [Excelファイル/36KB]変更なし
別添22社会参加支援加算計算書 [Excelファイル/31KB]変更なし
別添23-1夜勤職員配置加算算定表 [Excelファイル/48KB]変更なし
別添23-2夜勤職員配置加算算定表 [Excelファイル/38KB]変更なし
別添24入居継続支援加算計算書 [Excelファイル/38KB]変更
別添25-1,25-2介護医療院の基本施設サービス費に係る届出 [Excelファイル/27KB]変更なし
別添26認知症ケア加算 [Excelファイル/36KB]新規追加
別添27感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 [Excelファイル/48KB]

新規追加

参考様式15:実務経験証明書(特定事業所加算・サービス提供体制強化加算) [Wordファイル/50KB]