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加算の届出について
加算届出書類の様式を掲載しています。
サービスごとの【添付書類一覧】はこちら [PDFファイル／314KB]
※日常生活継続支援加算計算書（別添14）を修正しました。（令和4年4月27日）
※サービス提供体制強化加算に係る別添5-1-1、5-2-1、9-1、12-1を修正しました。なお、令和4年4月算定開始のサービス提供体制強化加算1～3については、様式の注の記載にかかわらず、令和4年度に限り、令和4年4月1日を提出期限といたします。
※令和4年3月17日付け厚生労働省老健局介護保険計画課等連名通知（介護保険最新情報vol.1045(外部リンク)）により、加算届の様式が変更（令和4年4月1日適用）されたため、以下のとおり、一部の県様式の改正、追加、廃止を行いました。
| 改正 | 別紙1、別紙1-2 | 処遇改善加算4・5の削除等 |
| 追加 | 別紙26 | 認知症専門ケア加算 |
| 別紙27 | 生活相談員等加算 | |
| 別紙28-1、28-2 | 中重度ケア加算 | |
| 別紙29-1、29-2 | 認知症加算 | |
| 別紙30 | 医療連携強化加算 | |
| 廃止 | 別添18 | 別紙28-2の制定により廃止 |
| 別添19 | 別紙29-2の制定により廃止 | |
| 別添26 |
別紙26の制定により廃止 |
処遇改善加算等の様式はこちら → 令和5年度介護職員処遇改善加算等の届出について
加算届 様式
※介護給付費算定に係る体制等状況一覧表は、該当ページのみ印刷し、届け出る加算のみ丸をつけて記入してください。
※加算算定に伴い、人員の体制を変更するなどにより変更届を提出する必要がある場合は、変更届を提出してください。
※地域密着型事業所等の様式は掲載しないため、一部掲載していない様式があります。
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援） [Excelファイル／183KB]
別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） [Excelファイル／98KB]
別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ [Excelファイル／23KB]
別添 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 [Excelファイル／16KB]
別紙8 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 [Excelファイル／16KB]
別紙8－2 看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所） [Excelファイル／18KB]
別紙9 夜間看護体制に係る届出書 [Excelファイル／13KB]
別紙9－2 看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） [Excelファイル／45KB]
別紙9－3 看護体制加算に係る届出書（介護老人福祉施設） [Excelファイル／15KB]
別紙9－4 看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設） [Excelファイル／16KB]
別紙9－5 看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護） [Excelファイル／15KB]
別紙10 特定事業所加算（I）～（IV）に係る届出書（訪問介護事業所） [Excelファイル／20KB]
別紙10-2 特定事業所加算（V）に係る届出書（訪問介護事業所） [Excelファイル／15KB]
別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書 [Excelファイル／17KB]（令和3年6月23日訂正）
別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問入浴） [Excelファイル／20KB]
別紙12－2 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護） [Excelファイル／18KB]
別紙12－3 サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護） [Excelファイル／18KB]
別紙12－6 サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／19KB]
別紙13－2 介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（II）に係る届出 [Excelファイル／18KB]
別紙13－3 介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出 [Excelファイル／20KB]
別紙13－4 介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出 [Excelファイル／18KB]
別紙13-5 介護医療院（I型）の基本施設サービス費に係る届出 [Excelファイル／20KB]
別紙13-6 介護医療院（II型）の基本施設サービス費に係る届出 [Excelファイル／17KB]
別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 [Excelファイル／14KB]
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所） [Excelファイル／15KB]
別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設） [Excelファイル／16KB]
別紙16－2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル／21KB]
別紙17 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 [Excelファイル／15KB]
別紙18 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 [Excelファイル／15KB]
別紙19ＡＤＬ維持等加算に係る届出書（通所介護事業所） [Excelファイル／17KB]
別紙20 入居継続支援加算に関する届出 [Excelファイル／16KB]
別紙20－2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル／20KB]
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 [Excelファイル／19KB]
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 [Excelファイル／15KB]
別紙24 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 [Excelファイル／21KB]
別紙25 介護療養型医療施設の移行に係る届出 [Excelファイル／13KB]
別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書 [Excelファイル／21KB]
別紙27 生活相談員配置等加算に係る届出書 [Excelファイル／16KB]
別紙28-1 中重度ケア体制加算に係る届出書 [Excelファイル／16KB]
別紙28-2 利用者の割合に関する計算書(中重度ケア体制加算） [Excelファイル／18KB]
別紙29-1 認知症加算に係る届出書 [Excelファイル／17KB]
別紙29-2 利用者の割合に関する計算書(認知症加算に係る届出書) [Excelファイル／18KB]
別紙30 医療連携強化加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
別添（要件を満たすことの根拠資料）
参考様式15：実務経験証明書（特定事業所加算・サービス提供体制強化加算） [Wordファイル／50KB]
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