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新規指定申請、廃止・休止・再開の届出、変更及び加算の届出（介護保険指定事業者申請等届出様式）

[2023年9月19日]
申請の届け出先・お問い合わせ先
  • 名古屋市、一宮市、岡崎市、豊田市及び東三河地区（豊橋市、豊川市、蒲郡市、新城市、田原市、設楽町、東栄町、豊根村）に所在する事業所につきましては申請書類及び窓口（問合せ先）が異なりますので、各市又は東三河広域連合のホームページをご確認ください。
    　　　　○名古屋市介護保険課　　　〇一宮市介護保険課　　　○岡崎市介護保険課　　　○豊田市介護保険課 　　○東三河広域連合介護保険課
  • 地域密着型サービス又は介護予防・日常生活支援総合事業につきましては、サービスを実施する市町村又は広域連合の介護保険担当課にお問い合わせください。 　
  • 平成28年4月1日以降に定員が１８人以下の通所介護は、地域密着型通所介護となり、指定機関が事業所所在地の市町村等（東海市・大府市・知多市・東浦町の地域密着型サービスは知多北部広域連合が所管）になります。詳しくは定員が１８人以下の通所介護の移行について（平成２８年度） をご確認ください。
各種様式一覧　　※令和３年度報酬改定に伴う加算の届け出様式はこちらです
▼届出・申請等書類　　　▼運営規程の例・利用料ガイドライン・事故等報告書　　　▼加算の届出様式　　　▼介護職員処遇改善加算届出様式　　　▼指定通知書の亡失時等

届出・申請等書類

様式

[参考]　介護保険指定事業者の各種手続きについて
[参考]　届け出に必要な添付書類一覧（新規指定を除く）
様式第1：指定申請書
様式第2：指定（開設許可）更新申請書
様式第2-2：指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書
様式第3：指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者の指定を不要とする旨の申出書
様式第3-2：共生型居宅サービス事業者・共生型介護予防サービス事業者の指定を不要とする旨の申出書
様式第4：変更届出書（法人の代表者又は管理者を変更する場合は「３変更の内容」に法人代表者又は管理者の氏名（ふりがな記載）、生年月日、郵便番号、住所を必ず記載してください。）
様式第5：再開届出書
様式第6：廃止・休止届出書
様式第7：指定辞退届出書（介護老人福祉施設・介護療養型医療施設）
様式第8：開設許可事項変更許可申請書（介護老人保健施設・介護医療院）
様式第9：管理者承認申請書（介護老人保健施設・介護医療院）

様式第12：業務管理体制整備又は区分変更届出書　　事業所一覧（業務管理体制）　　　[参考]業務管理体制に関する届出について
様式第13：業務管理体制の届出事項の変更届出書

様式第20-7：役員名簿

別紙様式：指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する開始・変更・休止・廃止・再開届出書

別紙様式6：介護職員処遇改善加算等実績報告書の提出に関する誓約書

様式33：証紙貼付書

別紙

別紙1：指定訪問介護事業者の指定に係る記載事項
別紙2：指定訪問入浴介護事業者・指定介護予防訪問入浴介護事業者の指定に係る記載事項
別紙3（その1）：指定訪問看護事業者・指定介護予防訪問看護事業者の指定に係る記載事項（病院・診療所用）
別紙3（その2）：指定訪問看護事業者・指定介護予防訪問看護事業者の指定に係る記載事項（その他訪問看護事業所用）
別紙4：指定訪問リハビリテーション事業者・指定介護予防訪問リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項
別紙5：指定居宅療養管理指導事業者・指定介護予防居宅療養管理指導事業者の指定に係る記載事項
別紙6：指定通所介護事業者の指定に係る記載事項
別紙7：指定通所リハビリテーション事業者・指定介護予防通所リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項
別紙8（その1）：指定短期入所生活介護事業者・指定介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項（単独型用）
別紙8（その2）：指定短期入所生活介護事業者・指定介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項（空床利用型用）
別紙8（その3）：指定短期入所生活介護事業者・指定介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項（併設事業所型用）
別紙9：指定短期入所療養介護事業者・指定介護予防短期入所療養介護事業者の指定に係る記載事項
別紙10：指定特定施設入居者生活介護事業者・指定介護予防特定施設入居者生活介護事業者の指定に係る記載事項
別紙11：指定福祉用具貸与事業者・指定介護予防福祉用具貸与事業者の指定に係る記載事項
別紙12：指定特定福祉用具販売事業者・指定特定介護予防福祉用具販売事業者の指定に係る記載事項
別紙13：指定介護老人福祉施設の指定に係る記載事項
別紙14：介護老人保健施設の開設許可に係る記載事項
別紙15：介護医療院の開設許可に係る記載事項

別紙20-1：欠格事由に該当していない旨の誓約書（居宅サービス用）
別紙20-2：欠格事由に該当していない旨の誓約書（介護医療院用）
別紙20-3：欠格事由に該当していない旨の誓約書（老人福祉施設用）
別紙20-4：欠格事由に該当していない旨の誓約書（老人保健施設用）
別紙20-5：欠格事由に該当していない旨の誓約書（療養型医療施設用）
別紙20-6：欠格事由に該当していない旨の誓約書（介護予防サービス用）

別紙21：社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表

別紙26：補正依頼申立書

参考様式

参考様式1：従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
参考様式1-4：通所介護用
参考様式1-5：通所リハビリテーション用
※通所系サービスの指定にあたっては、参考様式1-4又は1-5を使用してください。
参考様式2：経歴書
参考様式3：事業所の平面図
参考様式4：事業所の部屋別施設
参考様式5：設備の概要
参考様式6：利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式7：関係法令を尊守する旨の誓約書

参考様式10：運営規程の新旧対照表
参考様式12：主要な場所の写真
参考様式13：休止及び廃止における誓約書
参考様式14：実務経験証明書（サービス提供責任者）
参考様式15：実務経験証明書（特定事業所加算・サービス提供体制強化加算）

その他

介護支援専門員入力項目確認表（特定施設・特養・老健・療養型・介護医療院）
収支予算書
事業所一覧（法人）
入所（入院）人数確認表
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（更新用簡易様式）
事業所一覧（業務管理体制）
医師宿直免除承認申請書(介護医療院)
診療用エックス線装置設置届(介護医療院)
診療用エックス線装置廃止届(介護医療院)
診療用エックス線装置設置届出変更届(介護医療院)

生活相談員の任用に係る申立書
※　申立内容に問題がなければその旨ご連絡し、変更届等提出の際には添付書類として受理いたしますが、申立内容に問題がある（認められない）と判断した場合は申立書を返却（不受理と）いたします。

運営規程の例、利用料ガイドライン及び事故報告の取扱い

サービス別運営規程の例
訪問介護
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護
訪問看護・介護予防訪問看護
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション
通所介護
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護医療院
宿泊付きデイサービス

利用料ガイドライン（平成２７年１０月更新）

介護保険サービス事業者における事故報告等発生時の報告の取扱いについて　13高福第500号（H14.3.18付）
事故等報告書

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加算の届出

加算別紙

令和３年度報酬改定により、加算届出様式を変更しました。
掲載先はこちら

介護職員処遇改善加算

こちらをご確認ください

　【　国Ｑ＆Ａ　】介護保険最新情報Vol.583「平成29 年度介護報酬改定に関するQ＆A（平成29年３月16 日）の送付について」　※主にキャリアパス要件Ⅲについて記載
　【リーフレット】「介護職員処遇改善加算のご案内　～平成29年4?１?から加算を拡充します！～」
　【キャリアパス要件Ⅲのイメージ】介護保険最新情報Ｖol.580「平成29 年度介護報酬改定による介護職員処遇改善加算の拡充について」（抜粋）
　※キャリアパス要件Ⅰとキャリアパス要件Ⅲが連動することまでは求めません。

　平成27年度時点の介護職員処遇改善加算Q&A集　[Excel]

参考

  • キャリアパス制度の事例集（静岡県のページ）
    　　

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介護保険指定通知書の亡失時等

様式

　　様式1：介護保険指定事業者証明願い

届出先・お問い合わせ

介護保険事業者・介護支援専門員に関する手続きの担当部署について