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自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定について

 指定を受けようとする場合は、指定を受けようとする医療機関の所在する市町村へ申請が必要です。
 指定年月日は、愛知県社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会(奇数月に開催)で承認を受けた月の翌月初日となります。

(1)申請書類一覧(EXCEL:23.0KB)

(2)様式

  1. 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(病院又は診療所)(WORD:30.5KB)
  2. 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)変更・追加申請書(病院又は診療所)(WORD:30.5KB)
  3. 主として担当する医師又は歯科医師の経歴書(WORD:26.5KB)
  4. 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要(WORD:24.5KB)
  5. 研究内容に関する証明書(WORD:25.0KB)
  6. 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(WORD:30.0KB)
  7. 中心静脈栄養法の症例に関する臨床実績証明書(WORD:30.0KB)
  8. 口蓋裂の歯科矯正に関する臨床実績証明書(WORD:26.0KB)
  9. (1)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(WORD:31.0KB)
  10. (2)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(WORD:33.0KB)
  11. (1)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(WORD:31.0KB)  
  12. (2)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(WORD:33.0KB)  
  13. 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(指定訪問看護事業所等)(WORD:30.0KB)
  14. 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(薬局)(WORD:29.0KB)
  15. 主として担当する薬剤師の経歴書(WORD:25.0KB)
  16. 調剤のために必要な設備及び施設の概要(WORD:24.5KB)
  17. 指定自立支援医療機関変更届(WORD:38.0KB)
  18. 指定自立支援医療機関辞退届(WORD:28.0KB)
  19. 指定自立支援医療機関廃止届(WORD:27.0KB)
  20. 腎移植に関する臨床実績証明書(WORD:26.0KB)

(3)提出先

 指定を受けようとする医療機関の所在する市町村

(4)記入要領

  1. 申請(WORD:33.0KB)
  2. 変更(WORD:28.0KB)

(5)指定の有効期間

 指定を受けた医療機関は、6年ごとにその更新を受けなければ、その期間の経過によって効力を失います(ただし、保険医である医師若しくは歯科医師の開設する保険医療機関又は保険薬剤師である薬剤師の開設する保険薬局であり、指定を受けた日からおおむね引き続き当該開設者である保険医若しくは保険薬剤師又はその者と同一の世帯に属する配偶者、直系血族若しくは兄弟姉妹である保険医若しくは保険薬剤師のみが診療若しくは調剤に従事しているものを除きます。)。