身体障害者手帳の診断書・意見書様式について

身体障害者手帳の診断書・意見書様式について

　身体障害者手帳の診断書・意見書は、身体障害者福祉法第15条第1項の規定による指定医師に記載していただく必要があります。

　指定医師については、お住まいの市町村の障害福祉担当課にお尋ねください。

※　平成30年7月1日から、各障害用の総括表及び「1.視覚障害用」の様式を変更しました。（視覚障害の認定基準見直しに伴う変更）
※　令和7年4月1日から、「8.じん臓機能障害用」「10.ぼうこう・直腸機能障害用」「14.肝臓機能障害用」の様式を変更しました。（一部記載事項の追加等に係る変更）

※　認定基準等についてはこちらのページをご覧ください。

様式

　1．視覚障害用

  　視覚障害(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／92KB]  　[Wordファイル／39KB]

　　視覚障害(A4版3頁)　　 [PDFファイル／92KB]　  [Wordファイル／37KB]　

　2．聴覚、平衡機能、音声・言語機能、そしゃく機能障害用

　　聴覚、平衡機能、音声・言語機能、そしゃく機能障害用(A3版両面印刷用)　  [PDFファイル／157KB]  　[Wordファイル／77KB]

　　聴覚、平衡機能、音声・言語機能、そしゃく機能障害用(A4版4頁)　   [PDFファイル／157KB]  　[Wordファイル／77KB]

　3．歯科医師による診断書・意見書

　　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例の場合に必要です。

　　歯科医師による診断書・意見書(A4版1頁)　　[PDFファイル／49KB]  　[Wordファイル／19KB]

　4．肢体不自由障害用

　　肢体不自由障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／456KB]  　[Excelファイル／966KB]
　　※Excelファイルについては、「A3両面印刷用」シートを活用してください。

　　肢体不自由障害用(A4版3頁)　　 [PDFファイル／229KB]  　[Excelファイル／966KB]

　5．肢体不自由（脳原性運動機能）障害用

　　肢体不自由（脳原性運動機能）障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／645KB]   [Excelファイル／1019KB]
　　※Excelファイルについては、「A3両面印刷用」シートを活用してください。

　　肢体不自由（脳原性運動機能）障害用(A4版4頁)　　[PDFファイル／248KB]    [Excelファイル／1020KB]

　6．心臓機能(18歳以上)障害用

　　心臓機能(18歳以上)障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／105KB]    [Wordファイル／31KB]

　　心臓機能(18歳以上)障害用(A4版3頁)　　[PDFファイル／104KB]    [Wordファイル／29KB]

　7．心臓機能(18歳未満)障害用

　　心臓機能(18歳未満)障害用は、A3版はありません。

　　心臓機能(18歳未満)障害用(A4版2頁)　　[PDFファイル／98KB]    [Wordファイル／27KB]

　8．じん臓機能障害用

　　じん臓機能障害用は、A3版はありません。

　　じん臓機能障害用(A4版2頁)　　[PDFファイル／107KB]    [Wordファイル／28KB]

　9．呼吸器機能障害用

　　呼吸器機能障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／99KB]    [Wordファイル／32KB]　

　　呼吸器機能障害用(A4版3頁)　　[PDFファイル／98KB]    [Wordファイル／30KB]

　10．ぼうこう・直腸機能障害用

　　 ぼうこう・直腸機能障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／111KB]    [Wordファイル／59KB]

　　 ぼうこう・直腸機能障害用(A4版4頁)　　[PDFファイル／111KB]　  [Wordファイル／57KB]

　11．小腸機能障害用

　　 小腸機能障害用(A3版両面印刷)　　[PDFファイル／136KB]    [Wordファイル／39KB]

　　 小腸機能障害用(A4版3頁)　　[PDFファイル／136KB]    [Wordファイル／38KB]

　12．免疫機能(13歳以上)障害用

　　 免疫機能(13歳以上)障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／122KB]    [Wordファイル／37KB]

　　 免疫機能(13歳以上)障害用(A4版4頁)　　[PDFファイル／122KB]    [Wordファイル／38KB]　

　13．免疫機能(13歳未満)障害用

　　 免疫機能(13歳未満)障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／126KB]    [Wordファイル／38KB]

　　 免疫機能(13歳未満)障害用(A4版4頁)　　[PDFファイル／121KB]    [Wordファイル／39KB]

　14．肝臓機能障害用

　　 肝臓機能障害用(A3版両面印刷用)　　[PDFファイル／173KB]    [Wordファイル／39KB]

　　 肝臓機能障害用(A4版3頁)　　[PDFファイル／173KB]    [Wordファイル／38KB]