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介護サービス事業所・施設の届出様式一覧について
1 新規指定申請、廃止・休止・再開の届出、変更及び加算の届出（介護保険指定事業者申請等届出様式）
※令和6年度報酬改定に伴う加算の届け出様式はこちらです
▼届出・申請等書類 ▼運営規程の例・利用料ガイドライン・事故等報告書 ▼居宅サービスに係る指定申請等の手引き ▼加算の届出様式 ▼介護職員処遇改善加算届出様式 ▼指定通知書の亡失時等
1-1 届出・申請等書類
様式
[参考] 届け出に必要な添付書類一覧（新規指定を除く）(リンク先5-2をご確認ください）
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
|
・別紙様式第一号（一）～（十一） ・付表第一号（一）～（十七） （※同一ファイル） |
|
| 別紙様式 | ・指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する開始・変更・休止・廃止・再開届出書 [Excelファイル／98KB] |
| 様式第33 | ・証紙貼付書 [Wordファイル／45KB] |
業務管理体制
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
| 様式第12 |
・業務管理体制整備又は区分変更届出書 [Wordファイル／57KB] ・事業所一覧（業務管理体制） [Excelファイル／17KB] [参考]業務管理体制に関する届出について |
| 様式第13 | ・業務管理体制の届出事項の変更届出書 [Wordファイル／34KB] |
| その他様式 | ・事業所一覧（業務管理体制） [Excelファイル／17KB] |
標準様式
参考様式
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
| 参考様式1 | ・経歴書 [Wordファイル／35KB] |
| 参考様式2 | ・役員名簿 [Wordファイル／66KB] |
| 参考様式3 | ・主要な場所の写真 [Excelファイル／38KB] |
| 参考様式4 | ・事業所の部屋別施設 [Excelファイル／44KB] |
| 参考様式5 | ・関係法令を遵守する旨の誓約書 [Wordファイル／14KB] |
| 参考様式6 | ・介護医療院医師宿直免除承認申請書 [Wordファイル／40KB] |
| 参考様式7 | ・診療用エックス線装置設置届（介護医療院） [Wordファイル／95KB] |
| 参考様式8 | ・診療用エックス線装置設置届出廃止届介護医療院 [Wordファイル／36KB] |
| 参考様式9 | ・診療用エックス線装置廃止届（介護医療院） [Wordファイル／34KB] |
| 参考様式10 | ・事業所一覧（法人） [Excelファイル／43KB] |
| 参考様式11 | ・運営規程の新旧対照表 [Wordファイル／34KB] |
| 参考様式12 | ・入所（入院）人数確認表 [Wordファイル／30KB] |
| 参考様式13 | ・休止及び廃止における誓約書 [Wordファイル／28KB] |
| 参考様式14 | ・介護職員等処遇改善加算実績報告書の提出に関する誓約書 [Wordファイル／31KB] |
| 参考様式15 | ・実務経験証明書（サービス提供責任者） [Wordファイル／32KB] |
| 参考様式16 | ・実務経験証明書（特定事業所加算・サービス提供強化加算） [Wordファイル／51KB] |
その他
・補正依頼申立書 [Wordファイル／31KB]
・生活相談員の任用に係る申立書 [Excelファイル／13KB]
※ 申立内容に問題がなければその旨ご連絡し、変更届等提出の際には添付書類として受理いたしますが、申立内容に問題がある（認められない）と判断した場合は申立書を返却（不受理と）いたします。
1-2 運営規程の例、利用料ガイドライン及び事故報告の取扱い
【サービス別運営規程の例】
・訪問介護 [Wordファイル／37KB]
・訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 [Wordファイル／33KB]
・訪問看護・介護予防訪問看護 [Wordファイル／33KB]
・訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション [Wordファイル／40KB]
・通所介護 [Wordファイル／38KB]
・通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション [Wordファイル／35KB]
・福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 [Wordファイル／39KB]
・短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 [Wordファイル／46KB]
・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 [Wordファイル／39KB]
・居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 [Wordファイル／37KB]
・特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 [Wordファイル／35KB]
・特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売 [Wordファイル／21KB]
・介護老人福祉施設 [Wordファイル／60KB]
・介護老人保健施設 [Wordファイル／40KB]
・介護医療院 [Wordファイル／43KB]
・宿泊付きデイサービス [Wordファイル／33KB]
【利用料ガイドラインについて】
・利用料ガイドライン（平成27年10月更新）
【事故報告の取扱いについて】
・介護保険サービス事業者における事故報告等発生時の報告の取扱いについて [PDFファイル／142KB] 13高福第500号（平成14年3月18日付）
・事故等報告書 [Excelファイル／38KB]
1-3 居宅サービスに係る指定申請の手引き及び点検表（チェックリスト）について
・訪問介護 [PDFファイル／1.11MB]
・訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 [PDFファイル／1.06MB]
・訪問看護・介護予防訪問看護 [PDFファイル／1.1MB]
・訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション [PDFファイル／965KB]
・居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 [PDFファイル／905KB]
・通所介護 [PDFファイル／1.65MB]
・通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション [PDFファイル／1.68MB]
・短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 [PDFファイル／1.78MB]
・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 [PDFファイル／1.22MB]
・特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 [PDFファイル／1.43MB]
・福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与、福祉用具販売・介護予防福祉用具販売 [PDFファイル／1.05MB]
【点検表（チェックリスト）】
・訪問介護 [Excelファイル／52KB]
・訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 [Excelファイル／48KB]
・訪問看護・介護予防訪問看護 [Excelファイル／49KB]
・訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション [Excelファイル／45KB]
・居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 [Excelファイル／46KB]
・通所介護 [Excelファイル／53KB]
・通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション [Excelファイル／60KB]
・短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 [Excelファイル／50KB]
・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 [Excelファイル／47KB]
・特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／50KB]
・福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 [Excelファイル／47KB]
・福祉用具販売・介護予防福祉用具販売 [Excelファイル／45KB]
【点検表（チェックリスト）更新申請用】
・更新申請用 [Excelファイル／48KB]
1-4 加算の届出
掲載先はこちら
1-5 介護職員処遇改善加算
参考
- 就業規則及び給与規程のモデルを掲載いたしますのでご利用ください。 常用職員モデル就業規則 [Wordファイル／155KB] モデル給与規程 [Wordファイル／24KB]
- 給与規定を含んだ就業規則は愛知県労働局労働福祉課のページにも掲載されております。わかりやすい中小企業と就業規則（産業労働部労働福祉課）
- キャリアパス制度の事例集（静岡県のページ）
1-6 介護保険指定通知書の亡失時等
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